模板安装质量检验记录表
工程名称: 承包单位： 监理单位： 分项工程名称
桩号
检验项目
轴 线 偏 位
（mm）
基础 柱、墙
梁 墩台
合同号：
编号：
检验单位:
工程部位
施工时间
图纸号
检验时间
规定值或 允许偏差
检查方法 和频率
检验结果
15
用经纬仪检查：
8
梁纵向检查2点，
10
其他纵横向各检查
2点
10
备注
模
基础
板 高
柱.墙.梁
程
墩台
±15 ±10 ±10
用水准仪检查
（mm） 装配或构件支撑面 +2 -5
内部 尺寸
上部机构 基础
（mm）Biblioteka 墩台平整 度(mm)
表面平整 相邻板面高差
+5 - 0 ±30 ±20
用尺量长、宽、高 各2点
5
用2米直尺检查2
点,用尺量每接缝
2
检查2点.
予埋件中心线位置
3
予埋件 予埋孔中心线位置
10
予留孔
（mm） 予埋孔截面尺寸 ±10， 0
用尺量每孔抽查 30％
外观鉴定
质量评定
合格
承包人签字:
年月日
监理工程师签字:
不合格
年月日