而出现的反应性增生 • DN：是直径10mm以上的肝细胞结节，结节结 构及结节内肝细胞存在一定异常，但未达到 HCC标准。低级接近RN，高级接近HCC，但 两者均常有门脉索和小肝静脉 • 小HCC，直接小于3cm
临床上，要求影像学检查回答：
• 有没有？ • 在哪里？ • 是不是？
三、RN、DN到HCC的血供变化
k3 k4/k3
Higher Lower
Higher ~NL
Higher Higher
男性，59岁，肝S7、8原发性性肝癌，病灶呈等代谢
男性，59岁，肝右叶巨块型肝癌并肝右 叶多发转移，多发淋巴结转移，双肺多 发转移，病灶呈高代谢
PET/CT在肝细胞癌的应用
• 诊断、鉴别诊断及术前临床分期 • 术后肿瘤标志物水平升高而常规检查阴性 • 术后再分期及疗效检测
可重复多次检查
实时性好，可避免时间取样误差 检查过程方便快捷（5分钟左右可完成）
缺点：
视野局限，一次造影只能观察一个或数个病灶 深部病灶及受肠气、肺气干扰时造影效果不佳
（二）CT增强的基本原理
C密 T 度 注射时间 10S 强 化 早
强 化 迟 30S 40S 50S 60S 70S 120S 时间
小肝细胞癌综合影像诊断
中山大学附属第一医院医学影像科 李子平 冯仕庭 王晓燕
一、小肝细胞癌发生
1、我国肝细胞癌发生率高。肝炎
癌（HCC）关系密切
肝硬化
肝细胞
2、肝细胞
节（RN）
肝癌细胞呈渐进性变化：肝炎
不典型增生结节（DN）
再生结
小肝细胞癌
二、RN、DN及HCC的病理
• RN：是对肝组织坏死、血供改变及其它刺激
20S
肿瘤强 化区间
CT扫 描区间
CT扫描可以出现如下表现
典型HCC
低—高—低
不典型HCC
低—高—等
①肝动脉血供丰富的SHCC
等—等—低
②肝动脉血供不足的SHCC
低—低—低
③肝动脉和门静脉双重血供的 SHCC
优点： 覆盖全肝，数秒内扫完全肝 检查技术容易统一标准
缺点：
有辐射 对比剂副作用 不能实时观察
分化差的肝细胞癌
和血供丰富的肝转移瘤 局灶性结节增生 腺瘤 海绵状血管瘤 高分化的肝细胞癌 乏血供转移瘤 正常
不同病变强化方式不同，诊断依据：观察肝脏病变内是否含有正常பைடு நூலகம்能的肝细胞
FNH
男性，51岁，肝硬化病史。10年前APF升高，小HCC手术 ，术后AFP正常。最近检查AFP又升高，超声检查正常
• 无需过敏试验
2-8μm(气泡)
6-8μm(红细胞)
普通超声未 发现病灶
男/43Y, 肝硬化，AFP持续升 高，两次B超检查及一次MR 未发现肝内占位病变
MRI未显示占位病变
超声造影发现小肝癌 Φ1.1cm
CEUS
普通B超
肝癌
CEUS显示增强较CT明显
声学造影与增强CT/MR比较
优点： 无辐射，无明显肝肾毒性
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
RN
DN
Ⅴ DN或sHCC
HCC
• 各种影像学手段有其各自的优缺点，主要还是通过血供变 化来进行小HCC诊断
• 超声能实时动态观察一个或数个肝细胞癌的血管变化情况
• CT可以在数秒内完成全肝的检查
• MR可以在数秒内完成全肝多期动态增强 • MR肝细胞特异性对比剂应用 • PET-CT对肝细胞癌复发转移灶价值较大
• 正常肝脏双重血供，肝动脉20%~25%，门静脉75%~80% • 肝细胞癌发生过程中，血供变化发生变化：
肝A血流 门V血流
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
RN
DN
Ⅴ DN或sHCC
HCC
四、小肝细胞癌的影像学检查
• 影像学检查，除了发现回声、密度、信号和代谢变化 外，最主要的是通过血供变化来进行诊断 • 超声造影、螺旋CT和MR动态增强扫描，能较好地反 映肝细胞癌的血供变化 • 各种影像手段观察血供变化的原理、优缺点？
（三）MR增强的基本原理
强 化 早 20S 强 化 迟 50S 60S 70S 120S 时间
M信 R号 注射时间 10S
30S 40S
肿瘤强 化区间
MR扫 描区间
MR多序列，多期动态增强
DWI
SWI
PWI
MRS
• Gd-EOB-DTPA （Promovsit，普美显）
动态期MR成像 –病灶强化曲线
男性，74岁，肝硬化病史。
肝脏小结节：HCC？再生结节？厚壁型血管瘤？
优点： 覆盖全肝，数秒内扫完全肝 检查技术容易统一标准 多序列扫描（T1WI、同相位、反相位、T2WI、DWI） 多期动态增强扫描 肝细胞特异性对比剂应用 无辐射 缺点：
空间分辨率稍差 对比剂副作用 患者屏气配合要求高
（四）18F-FDG PET-CT显像原理
（一）超声造影的基本原理
• 通过外周静脉注射超声微泡造影剂 • 微泡增加了血液内散射体，改变了界面声阻抗差异，使 回声增强 • 采用造影剂特异性成像技术 检测微泡信号进行造影成像
超声造影剂：SonoVue
• 主要成分：含SF6及磷脂的微泡 • 微泡平均直径 2.5μm，可通过毛细血管（血池造影剂） • 微泡经肺排出体外，易代谢，体内半衰期6分钟 • 造影剂用量小（2.4ml），无明显肝肾毒副作用
Glucose transporter protein
Glycolysis
葡萄糖
不同种类的肝癌的FDG浓聚情况
高浓聚 中浓聚 低浓聚
Type 1 FDG accumulation Frequency
Type 2
Type 3
Hyperintense Isointense Hypointense 55% 30% 15%
Vascular Tumor Cell
Glycogen
FDG 分子构型 变化
K1
18FDG
18FDG-1-P
Hexokinase
K3
18FDG 18FDG-6P
18FDG-6-
K2
Glucose-6phosphatase
18F-fru-6-P
K4
phosphogluconolactone
HMP shunt
TACE疗效监测
• 男性，62岁，肝移植术后14个月，AFP 升高查因，腹部CT（-），PET-CT提示 肺内多发转移
优点： 覆盖全身 发现小转移病灶
缺点： 有辐射 费用大 原发病灶显示欠佳 空间分辨率低
小 结
• 正常肝细胞 小肝细胞癌的变化过程中，其 肝动脉和门静脉血供发生相应变化
肝A血流 门V血流