P1:气体交换受损 P1:气体交换受损 与肺萎陷有关
1、消除或减少相关因素。 、消除或减少相关因素。 2、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位， 、给予舒适的体位，端坐、半卧位或健侧卧位， 以利呼吸。 以利呼吸。 3、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅， 、遵医嘱给予氧气吸入，并保持输氧装置通畅， 定时监测血气分值。 定时监测血气分值。 4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺 、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧， 活量，恢复肺功能。 活量，恢复肺功能。 5、加强观察 密切观察、记录生命体征。观察病人 密切观察、 、加强观察:密切观察 记录生命体征。 有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状； 有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状；呼吸频 节律和幅度等；气管移位有无改善等。 率、节律和幅度等；气管移位有无改善等。 评价：病人症状无明显缓解。 评价：病人症状无明显缓解。
心胸外科护理查房
王林夏——主查房 主查房 王林夏 林美晓——收集资料 林美晓 收集资料 李晶晶——制作 制作PPT 李晶晶 制作
护理查房记录
1.病史介绍 1.病史介绍 2.护理体检 2.护理体检 3.辅助检查 辅助检查、 3.辅助检查、实验室检查 4.社会心理史及既往史 4.社会心理史及既往史 5.治疗 治疗、 5.治疗、护理经过 6.健康功能形态评估 6.健康功能形态评估 7.护理问题及护理措施 7.护理问题及护理措施 8.拟提问题 8.拟提问题 9.相关知识 9.相关知识
1.病史介绍（1） 病史介绍（ ） 病史介绍
患者，郑妙棉，男性，16岁，因“突发胸闷两天”， 患者，郑妙棉，男性， 岁 突发胸闷两天” 日到我院门诊就诊。 于7月4日到我院门诊就诊。 月 日到我院门诊就诊 患者11月前因 左侧自发性气胸”在我科住院， 月前因“ 患者 月前因“左侧自发性气胸”在我科住院，行 胸腔闭式引流治疗后好转出院。 天前早上起床后 胸腔闭式引流治疗后好转出院。2天前早上起床后 不久突然出现右侧胸闷，无胸痛，无心悸、气促， 不久突然出现右侧胸闷，无胸痛，无心悸、气促， 无晕厥，无发热，无咳嗽，无咯血，无恶心、呕吐， 无晕厥，无发热，无咳嗽，无咯血，无恶心、呕吐， 无大汗淋漓，当时自觉症状不重，未到我院就诊。 无大汗淋漓，当时自觉症状不重，未到我院就诊。 日患者自感症状加重， 于7月4日患者自感症状加重，到我院门诊就诊，拍 月 日患者自感症状加重 到我院门诊就诊， 胸片示“右侧气胸，肺压缩约40%左右”；为进一 左右” 胸片示“右侧气胸，肺压缩约 左右 步治疗， 右侧自发性气胸”收住我科。 步治疗，拟“右侧自发性气胸”收住我科。发病以 患者神志清，精神可，胃纳佳，睡眠一般， 来，患者神志清，精神可，胃纳佳，睡眠一般，大 小便正常，体重无明显改变。 小便正常，体重无明显改变。 B.S.4+4+4+4+4+3=23分，尾骶部皮肤完整，跌到 分 尾骶部皮肤完整， 危险因子评分0分。 危险因子评分 分
2、吸氧 、 3、病情观察 、 4、疼痛护理 、 5、饮食护理 、 6、做好各种基础护理 、 7、正确执行医嘱 、 8、心理护理 、 9、健康宣教 、
健康功能形态评估（ 健康功能形态评估（1）
1、健康感知——健康管理形态 健康感知 健康管理形态 患者，学生，11月前因 左侧自发性气胸” 月前因“ 患者，学生，11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院就 诊，对气胸相关知识有一些了解，但不全面，对手术相关知识 对气胸相关知识有一些了解，但不全面， 等欠缺。 等欠缺。 营养—— 代谢形态 2、营养 术前各项检验指标基本正常，术后禁食予静脉营养， 术前各项检验指标基本正常，术后禁食予静脉营养，而后 普食，胃纳好。 普食，胃纳好。 3、排泄形态 术前排尿排便正常，术后因疼痛床上排便,自解通畅， 术前排尿排便正常，术后因疼痛床上排便,自解通畅，尿 色清。 色清。 4、活动——运动形态 活动 运动形态 术前胸闷，稍影响日常生活。术后因疼痛限制活动，次日， 术前胸闷，稍影响日常生活。术后因疼痛限制活动，次日， 可逐渐恢复行动，生活部分自理。 可逐渐恢复行动，生活部分自理。 睡眠——休息形态 5、睡眠 休息形态 术前因胸闷影响睡眠。术后睡眠良好。 术前因胸闷影响睡眠。术后睡眠良好。
辅助检查及实验室检查
术前: 术前 胸片示右侧气胸，肺压缩约40% 胸片示右侧气胸，肺压缩约 生化示谷氨酰转肽酶 谷氨酰转肽酶7u/l（3~40u/l） 生化示谷氨酰转肽酶 （ ） 术后： 术后： 白细胞计数11.491X10*9/l（4~10X10*9/l） 白细胞计数 （ ） X线胸部正侧位片：右肺大疱术后改变，右侧气胸。 线胸部正侧位片：右肺大疱术后改变，右侧气胸。 线胸部正侧位片 病理诊断： 右肺上叶） 病理诊断：（右肺上叶）肺大疱
1.病史介绍（2） 病史介绍（ ） 病史介绍
7.6 经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行“胸腔镜 经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行“ 下右肺大疱切除术” 术后平车11:00返。麻醉清醒，神志 下右肺大疱切除术”。术后平车 返 麻醉清醒， 双鼻塞给氧， 清，3L/min双鼻塞给氧，两肺呼吸音清，右肺呼吸音略低； 双鼻塞给氧 两肺呼吸音清，右肺呼吸音略低； 右胸创口敷料干燥，右胸腔引流管通畅，置入刻度为13cm， 右胸创口敷料干燥，右胸腔引流管通畅，置入刻度为 ， 无排气，水柱波动存，接低负压吸引。心电监护示： 无排气，水柱波动存，接低负压吸引。心电监护示：心率 83次/分，呼吸 次/分，血压 次 分 呼吸21次 分 血压131/85mmHg,SPO2 100%, 平卧位。 平卧位。 7.6 15:00 停吸氧 呼吸平稳。 停吸氧,呼吸平稳 呼吸平稳。 7.6 右胸引畅，创口敷料干燥，24h共排 右胸引畅，创口敷料干燥， 共排110ml淡血性液， 淡血性液， 共排 淡血性液 无排气，水柱波动存。 无排气，水柱波动存。 7.7 08:35 生命体征正常，停心电监护。 生命体征正常，停心电监护。 7.7 18:49 耳温 耳温38.1摄氏度 ；予以乒乓贴冷敷。 摄氏度 予以乒乓贴冷敷。 7.7 21:31 耳温 耳温37.2摄氏度。 摄氏度。 摄氏度 7.7 术后第 天，24h共排液 术后第1天 共排液55ml。 共排液 。
谷氨酰转肽酶
γ-谷氨酰转移酶 谷氨酰转移酶(GGT)临床上常称为 谷氨酰转肽 临床上常称为γ-谷氨酰转肽 谷氨酰转移酶 临床上常称为 酶(γ-GT)，广泛分布于人体组织中，肾内最多，其 ，广泛分布于人体组织中，肾内最多， 次为胰和肝，胚胎期则以肝内最多， 次为胰和肝，胚胎期则以肝内最多，在肝内主要分 布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，正常人血清中γ布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中，正常人血清中 GT主要来自肝脏。 主要来自肝脏。 主要来自肝脏 血清GGT测定主要用于肝胆疾病的诊断 。 血清 测定主要用于肝胆疾病的诊断 肝功能正常值-谷氨酰转移酶 谷氨酰转移酶（ ）：健康人血 肝功能正常值 谷氨酰转移酶（GGT）：健康人血 ）： 水平甚低[正常 ）：7～ 清GGT水平甚低 正常 水平甚低 正常GGT（谷氨酰转移酶）： ～ （谷氨酰转移酶）： 32，小于 单位 。GGT在反映肝细胞坏死损害方 单位] ，小于40单位 在反映肝细胞坏死损害方 面不及ALT，但在黄疸鉴别方面有一定意义，肝脏 面不及 ，但在黄疸鉴别方面有一定意义， 内排泄不畅（肝内梗阻）和肝外梗阻（ 内排泄不畅（肝内梗阻）和肝外梗阻（如胆道系统 阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、 阻塞）以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤 均可升高。 均可升高。
护理体检
T：36.8℃，P：95次/ 分，BP： ： ℃ ： 次 ： 128/85mmHg,神志清，精神可，全身浅表 神志清， 神志清 精神可， 淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软， 淋巴结未及肿大，口唇无发绀，颈软，颈 静脉无怒张，气管居中，右上胸部叩诊鼓 静脉无怒张，气管居中， 两肺呼吸音清，右侧稍低， 音，两肺呼吸音清，右侧稍低，未闻及干 湿罗音，心率95次 心律齐， 湿罗音，心率 次/ 分，心律齐，未闻及 病理性杂音，以腹式呼吸为主， 病理性杂音，以腹式呼吸为主，呼吸运动 稍弱，语颤右侧稍弱，腹软，无明显压痛、 稍弱，语颤右侧稍弱，腹软，无明显压痛、 反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，无浮肿， 反跳痛，肝脾肋下未及，四肢暖，无浮肿，第 天，24h共排液 术后第2天 共排液55ml。 共排液 。 7.9 术后第 天，24h共排液 术后第3天 共排液60ml。 共排液 。 7.10 术后第 天，24h共排液 术后第4天 共排液40ml。 共排液 。 7.11 术后第 天，右胸引 术后第5天 右胸引24h共排 共排60ml淡血性液，咳嗽时 淡血性液， 共排 淡血性液 有排气，水柱波动明显。指导吹气球、 有排气，水柱波动明显。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能 锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、 蛋等。 锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。 7.12 术后第 天，24h共排液 术后第6天 共排液100ml。 共排液 。 7.13 术后第 天，24h共排液 术后第7天 共排液20ml。 共排液 。 7.14 术后第8天，右胸引畅，创口敷料干燥，24h共排 术后第 天 右胸引畅，创口敷料干燥， 共排 50ml淡血性液，咳嗽时有排气，水柱波动明显。 淡血性液， 淡血性液 咳嗽时有排气，水柱波动明显。 7.15 术后第 天，右胸引畅，24h共排 术后第9天 右胸引畅， 共排60ml淡血性液，咳 淡血性液， 共排 淡血性液 嗽时有少量排气，水柱波动存。指导叩背等肺复张锻炼。 嗽时有少量排气，水柱波动存。指导叩背等肺复张锻炼。 7.16 术后第 天，右胸引 术后第10天 右胸引24h共排 共排40ml淡血性液，咳嗽时 淡血性液， 共排 淡血性液 少量排气，水柱波动明显。 少量排气，水柱波动明显。 7.17 术后第 天，右胸引 术后第11天 右胸引24h共排液 共排液50ml淡血性液，咳嗽 淡血性液， 共排液 淡血性液 时少量排气，水柱波动明显。指导增加富含营养类食物。 时少量排气，水柱波动明显。指导增加富含营养类食物。 7.18 拔管，拔管后无胸闷气促等不适。 拔管，拔管后无胸闷气促等不适。 7.20 患者好转出院。 患者好转出院。