脓毒性脑病（SAE）
Bright 于 1827 年首次提出
脓毒症引起的弥漫性脑功能障碍，9-71% 病死率约增加20%，以及远期认知障碍 脓毒症相关性脑病（SAE） 既往：中毒性脑病（菌痢）
hang LN，Wang XT，Ai YH，etal．Epidemiological features and risk factors of sepsis-associated encephalopathy in intensive care unit patients：2008—201 1[J]．Chin Med J(En91)，2012，125(5)： 828—831．
感染相关性脑病
复旦大学附属儿科医院 陆国平
2016年8月，上海
相关概念=（感染+脑病）≠脑炎
脑病 脑组织结构和生理功能异常的疾病
脑炎=炎症浸润
脑病=变性水肿
神经机能症=无神经组织肉眼或组织学变化
感染相关
中枢神经系统以外的急性感染
套用脓毒症的概念 各类病原体：主要见于细菌、病毒、支原体等
治疗方案
原发病治疗：是重点
恢复颅内压力、稳定神经系统调节机制
降低炎症反应
改善神经元功能
支持CRRT的应用
治疗方案
对症治疗
降温：降低脑代谢，减少分解性产物 防治惊厥：参照2016国际指南，注意NCSE的存在 确保脑灌注：平均动脉压>45-55，合理使用PEEP 脑氧输送：确保输送正常，减少医源性缺氧导致二 次损伤
肝脏质地一般不会硬，少有高胆
肝功能不全
低血糖、酮尿
血氨升高1.5倍（-1200mcg/dl）24-48小时 肝酶升高（>3倍），严重（4-5期）肝酶回落 少数胆红素2-3mg/dl。如直胆>15% 或>3 mg/dL， 应排除其他诊断 凝血因子合成下降 代酸
分期
Stage 0 - Alert, abnormal history and laboratory findings conversant with Reye syndrome, no clinical manifestations Stage 1 - Vomiting, sleepiness, and lethargy Stage 2 - Restlessness, irritability, combativeness, disorientation, delirium, tachycardia, hyperventilation, dilated pupils with sluggish response, hyperreflexia, positive Babinski sign, and appropriate response to noxious stimuli Stage 3 - Obtunded, comatose, decorticate rigidity, and inappropriate response to noxious stimuli Stage 4 - Deep coma, decerebrate rigidity, fixed and dilated pupils, loss of oculovestibular reflexes, and dysconjugate gaze with caloric stimulation Stage 5 - Seizures, flaccid paralysis, absent deep tendon reflexes (DTRs), no pupillary response, and respiratory arrest
轻症者多可恢复，但部分可遗留注意力不集中、学习能 力降低 、行为异常和性格改变等
临床分型
谵妄型
沉睡型、嗜睡型、意识模糊型、昏迷型
行为异常型
惊厥型
CSF特点
脑压轻度升高
蛋白轻度身高、糖、氯化物正常
细胞数正常
细菌培养阴性
S-100B，NSE增高
CT及 MRI检查：脑水肿 ，有无器质性改变
目前仍无确切的治疗方案
诊断标准
1989 年 ,Levin提出出血性休克与脑病综合征的诊断:
必备条件 : 休克 ( 液体扩容量 ≥ 10 ml/ kg) , 惊厥和脑病 可有条件 :高热（98%）、腹泻 ,肝肿大 , 出血 ; 必须具有 :AL T 、 AST 升高 , 血红蛋白、血小板下降，如 入院 24 h 不符 , 诊断可排除 ; 排除瑞氏综合征及脓毒性休克等
EEG/aEEG
弥漫性慢波；
平坦波（去皮层状态） 广泛性间期性复合波 a昏迷型波
ห้องสมุดไป่ตู้断步骤
明确的急性感染史
脑病表现 ：精神神经认知 多数无神经系统定位体征 脑脊液仅压力增高 ，常规与生化检查正常或仅有蛋白 和细胞数的轻微增加 未发现神经系统感染及器质性占位病变证据 临床易被漏诊或误诊：原发病、镇静药、医疗忽视
临床表现
高发年龄：多见 于 2～10岁儿童 ，婴儿期少见 原发病基础上类似于脑炎的精神神经症状
高热 、头痛 、呕吐 、烦躁不安 精神障碍、认知异常 意识改变、谵妄，惊厥发作 视力障碍、听力减退 、颅神经麻痹、单瘫或多肢瘫、失语、瞳 孔异常
阳性锥体束征
重症患者去皮质状态或去大脑强直状 态
染有关，绝大部分病例均有前驱的呼吸道或者消化道
感染病史 报道A型流感24%发生ANE 可能与病毒、支原体感染触发了自身免疫有关
年龄特点
流感病毒脑病发病以 1 岁为高峰 ，几乎全部集中于幼
儿期(1 ～6 岁 ) 脑病发病时抗体阴性或效价较低认为是脑病发病的原因
临床分期
前驱感染期
同脓毒性休克和细菌性脑炎使用标准 病毒性脑炎：颅内高压可能有效、脑干脑炎可能使 用
治疗方案
亚低温治疗
促进脑细胞代谢药物 ： 乙酰谷氨酰胺、氨酪酸及胞二磷胆碱 银杏制剂、醒脑静 神经促进剂： 神经生长因子、神经节苷脂、VitB12
Plasma Concentrations
抽搐、震颤
0.5~3天昏迷，浅昏迷多见
影像学有特征性的丘脑对称性损害为主的多灶
性病变
肠道感染相关性脑病或脑病综合征
临床特点：腹泻患儿，骤然高热、惊厥或意识障碍，继
之肝酶显著升高 可能机制：全身炎症反应引起中枢神经系统损害 影像学：皮质、髓质和基底神经节等多部位水肿、缺血 或出血性表现，广泛性、多样性和多变性动态变化 无 D I C 、休克，预后良好；与H SES 可能是同一疾病 的不同发展阶段
、中脑 导水管 周 围灰 质 、视神经、黑质和下橄榄核
不受累
脑电图
弥散 1 ～6 H z 中高幅慢波 (100％)，背景活动随病人
意识恢复慢慢恢复，此期阵发性活动罕见。但随访过程 中阵发性活动常见 惊厥持续状态/脑电持续状态CSE/NCSE波形
临床诊断-缺少标准
急性起病，病变进展迅猛 发热
MEDIATOR APPEARANCE TIME COURSE
Pro and anti inflammatory response ENDOTOXIN INJECTION LPS TNF IL-1 IL-10 IL-6 IL-8
Excess in plasma
ANTI- inflammatory mediators
Reye综合征=脑病合并内脏脂肪变性
线粒体功能障碍，多是变性，不是坏死
易感因素：病毒（水痘、流感）+阿司匹林
水杨酸非甾体类药物：阿司匹林、美林
丙戊酸钠 黄曲霉素、毒蘑菇、油漆等中毒 新生儿遗传代谢病（线粒体）
可累及所有器官，肝脑肾常见
Reye综合征
线粒体功能障碍：脂肪酸B氧化障碍（脑无）、长链脂
1979年 “丘脑对称性病变”；1995年Mizuguchi首次报
道 地理：亚洲尤其东亚以及东南亚；国内报道逐渐增多 病死率：日本死亡率高达15％～30％，约半数生存者遗 留神经系统后遗症 疫苗：可降低发生，减轻重症化
病原微生物关系
确切病因仍不清楚 目前主要与病毒（ A 型流感病毒最常见）、支原体感
年龄在18岁（5-14岁）以下儿童，0.3-1/10万
2-3周内病毒感染：流感B、流感A、水痘/带状
2-10天恢复，部分死亡
病毒活疫苗接种后、代谢病
临床特征
持续恶心、严重呕吐
发热、腹泻、呼吸增快
快速进入中枢性呼衰
意识下降：嗜睡、昏睡、昏迷、木僵、惊厥
谵妄、不明原因的烦躁、定向力异常、好斗
治疗方案
减轻脑水肿：血管源性、细胞性、渗透性、间质性
降低颅压是关键（20以下） 严格限液是重要步骤：血流动力学稳定基础上 首先使用3%氯化钠（血钠145-155）、甘油果糖、 白蛋白、利尿剂，严重时使用过度通气 抬高体位、减少搬动 PEEP一般不要超过7
治疗方案
激素使用
可能的发病机制
临床特征
皮层损伤为主
中枢：精神神经症状，谵妄最常见！注意力下降，
定向力障碍，睡眠周期异常，易激惹，严重患者会 出现昏睡，昏迷
周围神经系统及肌肉并发症，注意继发：CINMAS
（炎症、激素、高糖、肌松剂）
EEG呈现抑制性，少数惊厥性
预后
急性坏死性脑病（Acute necrotizing encephalopathy ANE)
急性脑病期 发热，惊厥最常见 （42％），意识障碍 （28％ ，嗜 睡、谵 妄)，频繁呕吐（20％） 早期去大脑强直体位或去皮层体位 恢复期：后遗症明显
CT影像表现