用法用量
静脉输液 1/日 静脉输液 2/日456mg 口服 3/日
抗炎类保肝药
促进肝细胞修复保 肝药
静脉输液 1/日
血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）1655U/L
血清天门冬氨酸氨基转移酶(AST)1954U/L 入院第18天，肝功检查结果异常
用药分析
复方二氯醋酸二异丙胺粉针肝保护作用：改善肝细胞的能量代谢 。通过促进膜磷脂的序贯甲基化，增强肝细胞膜的流动性，提高 作为胆汁分泌和流动之主要动力的Na+-K+-ATP酶的活性；促进受 损肝细胞的功能修复，提高组织细胞呼吸功能及氧利用率；提高 脂肪酸的代谢活性，加速脂肪酸的氧化，为肝脏功能恢复创造条 件 多烯磷脂酰胆碱胶囊可提供高剂量多烯磷脂酰胆碱，这些多烯 促进肝细胞修复保 磷脂酰胆碱在化学结构上与重要的内源性磷脂一致。它们主要进 肝药 入肝细胞，并以完整的分子与肝细胞膜及细胞器膜相结合。另外 ，这些磷脂分子尚可分泌入胆汁。因此，多烯磷脂酰胆碱具有下 列生理功能： 1、通过直接影响膜结构使受损的肝功能和酶活力恢复正常。 2、调节肝脏的能量平衡。 3、促进肝组织再生，将中性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式 4、稳定胆汁。
应用方法
注意事项
患者病情变化
第4天
24小时尿量1500ml，查体：平卧位 心脏超声示：左心室64mm，左心房44mm，EF0.31
二尖瓣中-重度返流。舒张功能2级
第10天
查体：可平卧，气短较前明显好转 N端B型钠尿肽原 [ProBNP]3831pg/mL↑
患者受凉后出现发热，咳嗽，咳黄白痰，体温37.5℃， 第16天 查体：高枕卧位，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音， 心率110次/分，律齐，杂音同前。
物对症治疗后症状逐渐缓解，病情好转后出院。出院后按医嘱服药，仍反复胸闷、气
短，曾多次就诊当地医院住院治疗。近2个月来上述症状反复发作，偶有夜间不能平卧， 呼吸困难，咳嗽，咳白痰，就诊当地医院给予对症药物治疗出院后 5-6天后仍胸闷、 气短发作，反复住院仍反复出现胸闷、气短，为进一步诊治来我院。
既往史
患者病情变化
入院第18天，肝功：血清直接胆红素测定 [DBIL]12.7umol/L↑；血清天门冬氨酸氨基 转移酶 [AST]1954U/L↑；血清丙氨酸氨基转 移酶 [ALT]1655U/L↑；
调整用药
药物作用 药物
5%葡萄糖注射液250ml+甘草酸 二铵注射液150mg 0.9%氯化钠注射液100ml+复方 二氯醋酸二异丙胺粉针160mg 多烯磷脂酰胆碱胶囊 利胆类保肝药 0.9%氯化钠注射液100ml+注射 用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g
腹部超声
EF 0.31
初步诊断 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1不稳定型 心绞痛1.2陈旧性前壁心肌梗死1.3缺血
性心肌病1.4心功能III级
2.高血压病1级
3.糖尿病
初始用药方案
药物作用 药物
呋塞米注射液 20mg 20mg 23.75mg 口服 50mg 40mg 10g 5mg 10mg
用法用量
静脉注射 1/日
利尿
螺内酯片 降压、调率 强心 扩冠 抗凝 调脂、稳定斑块 镇静、催眠 抑酸保胃 琥珀酸美托洛尔缓释片 口服 1/日 口服 1/日 口服 1/日 1/日
0.9%氯化钠注射液20ml+去乙 酰毛花苷注射液0.2mg
单硝酸异山梨酯缓释胶囊 依诺肝素钠注射液 瑞舒伐他汀钙片 地西泮片 雷贝拉唑钠肠溶片
一例心衰伴肝功能异常
的患者病例分析
基地学员
冷晓光
Contents
1 2
基础知识
病例分析
小结
3
疾 病 简 介—心衰症状
左心 衰竭
主要以肺淤血为主 症状：呼吸困难，咳嗽 、咳痰与咯血，严重时 犹如哮喘发作。疲劳、 乏力、头晕、心悸。 体征：两肺底闻及湿性 啰音，随病情加重可遍 及全肺，心脏扩大，心 率增快，心尖区可闻及 舒张期奔马律，肺动脉 瓣区第二心音亢进。
皮下注射2/日 口服 口服 口服 1/晚 1/晚 1/日
呋塞米：易抵抗 88%肾代谢
拖拉塞米：长 效，80%肝代 谢
布美他尼： ， 速效， 80%肾 代谢
利尿药的选择
噻嗪类
托伐普坦
不良反应
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特 别是 RAAS 系统和交感神经系统，故应与 ACEI 或血
管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用
。
螺内酯-醛固酮受体拮抗剂
衰竭心脏心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。 长期应用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现 象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用， 对心衰患者有益。
适应证
LVEF≤35% 、NYHA Ⅲ～Ⅳ级的患者；已使用ACEI(或ARB )和β受 体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者(I类，A级)；AMI后、 LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者(I类，B级)。 从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量 :依普利酮， 初始剂量12.5 mg、l次/d，目标剂量25～50 mg、l次/d；螺内酯， 初始剂量10～20 mg、l次/d，目标剂量20 mg、l次/d。 血钾＞5.0mmol/L、肾功能受损者[肌酐＞221μmol/L (2.5 mg/dl) ， 或eGFR＜30 ml· min-1· 1.73 m-2]不宜应用。使用后定期监测血钾 和肾功能，如血钾＞5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体 类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。
右心 衰竭
主要表现为体循环静脉淤 血。 症状：肝肿大，足或足踝 水肿，颈静脉怒张。 体征：水肿是右心衰的典 型体征 首先发生在身体下 垂部位颈静脉征，肝大和 压痛，心脏体征右心室和 (或）右心房肥大 可闻及 右室舒张期奔马律。
全心 衰竭
同时具有左右心衰 的临床表现。
抗心衰药物
1 2 3
ACEI/ARB（基石）
延 长 寿 命
β-受体阻滞剂（里程碑） 醛固酮受体拮抗剂
4 5
洋地黄类药物
利尿剂（基石）
改 善 症 状
Contents
1 2
基础知识
病例分析
小结
3
病例基本信息
患者信息 男，56岁，因“发作性胸闷、气短3年，加重2个月”入 院 现病史
患者于2011年6月无明显诱因出现胸闷、气短，无明显胸痛，伴出汗，无恶心、呕吐， 持续数小时，就诊当地医院诊断“急性前壁心肌梗死”，未行溶栓及介入治疗，给予药
高血压病史3年，血压最高140/90mmHg，未系统用药及监测血压。发现血糖增高 1年，空腹血糖最高11mmol/L，间断用药，未系统监测血糖。脑梗塞病史1年， 未遗留肢体活动障碍。
辅助检查
血液生化：肝功 葡萄糖定量试验（GLU）6.23mmol/L，
血清甘油三酯测定（TG）1.81 6.23mmol/L ， 血清高密度脂蛋白（HDL-C）0.84 6.23mmol/L 心肌酶 N端B型钠尿肽原 7553pg/ml