病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖） 病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）
肺泡周期性萎陷与复张
Barbas CSV. Crit Care Med 2003
肺泡周期性萎陷与复张的临床判断
ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 (crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 存在肺泡周期性萎陷与复张. 存在肺泡周期性萎陷与复张 此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消 后 此时应用肺复张手法及调高 失。
60 40 20 0 0
Shorter Lever Arm Increased Collapse R = 59%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
R = 22%
10
R = 0%
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
60
Opening and Closing
50 40 30 20 10 0 0 5
Airway Trauma
“Stretch” “Shear”
Regional Spectrum of Opening Pressures
Opening Pressure
Superimposed Pressure Inflated
0
Small Airway Collapse
10-20 cmH2O
Alveolar Collapse

What is the extent of the patient's lung injury?
NIH ARDSnet
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
Amato
Full
Total Lung Capacity [%]
How Much Collapse Is Dangerous? Recruitment Needs High Pressure It Depends on the Plateau
100
R = 100%
80
R = 81%
R = 93% 1/5 of All Recruitable Units
患儿，陈欣宇， 患儿，陈欣宇， 女，8岁，水痘肺 岁 炎合并ARDS 炎合并
复张前 14 hr后 后
林怡霏，女，４岁， 林怡霏， ALL化疗后合并 ALL化疗后合并ARDS 化疗后合并ARDS
OLC+RM
72 hr
肺出血
均获成功
动物实验 (2005-03-31)
PEEP、 PIP与 PaO2/FiO2值 60
%
Some Lung Units May Always Be Opening and Closing
50 40 30 20 10
Cyclic Collapse? VT
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Opening pressure Closing pressure
%
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O]
Larger Tidal Volumes Recruit
50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O] Vt 1 Vt 2
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Opening pressure Closing pressure
5 patients, PressuresALI / ARDS
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Some units can’t be kept open by any reasonable PEEP!
Opening pressure Closing pressure
%
10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O]
最佳PEEP与肺复张策略 最佳PEEP与肺复张策略 PEEP
南京医科大学附属南京儿童医院 喻文亮
呼吸机 相关性肺损伤
机 制
肺泡过度扩张
肺泡周期性 萎陷与复张
对 策 小潮气量
!
最佳PEEP 最佳 肺复张策略
?
PEEP应用现状 PEEP应用现状
1997年对 个国家 年对8个国家 年对 个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行 个 中 名机械通气病人进行 为期1天的调查发现 天的调查发现： 者占78%，其中 为期 天的调查发现：PEEP≤5 cmH2O者占 者占 ， 31%未用 未用PEEP，仅3例≥15 cmH2O。 未用 ， 例 。
What is the patient' chest wall (Cw) compliance? NORMAL
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
Target PaO2>60-80 What FiO2 is required to achieve this?
0.08 0.06
UPPER LUNG
Over distended
IMPEDANCE CHANGES
0.04 0.02 0.00 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08 -0.10
TOTAL LUNG
Under recruited
LOWER LUNG
0
30 Time
60
(seconds)
90
P-V曲线选最佳PEEP 曲线选最佳PEEP
Vt (ml)
Zone of Overdistension
Zone of Atelectasis
Paw (cmH2O)
P-V曲线选最佳PEEP 曲线选最佳PEEP
呼气相 最大拐点
高位拐点
Hale Waihona Puke 低位拐点Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364 1358-
肺复张策略— 肺复张策略—高PEEP
肺复张手法的研究
NIH ARDSnet 应用 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续 秒治 持续30秒治 持续 病人， 分钟及1小时 疗96例ARDS病人，发现应用后 分钟及 小时可改 例 病人 发现应用后10分钟及 小时可改 善氧合，但不持久，安全性好。 善氧合，但不持久，安全性好。
(Reabsorption)
20-60 cmH2O
Consolidation
∞
(modified from Gattinoni) )
Recruitment is Pressure Dependent
100 Total Lung Capacity [%]
R = 100%
80
R = 81%
R = 93%
For The Same Plateau Pressure, PEEP Recruits More Effectively Than Tidal Volume
Richard et al
Recruitment is TimeTimeDependent
~ 40 SECONDS
如何选择PEEP 如何选择PEEP
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Recruitment and inflation %
80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
.
Inflation % Recruitment %
50
Paw [cmH2O]
CONSTANT FLOW
Crit Care Med 2003; 31:2592-2597
目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。 目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。
背景
ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 肺部病变为不均匀分布
不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张， 可导致肺泡周期性萎陷与复张， 不恰当的 可导致肺泡周期性萎陷与复张 加重ARDS业已存在的肺损伤。 业已存在的肺损伤。 加重 业已存在的肺损伤
ICU应用 ICU应用PEEP对比 应用PEEP对比
最佳PEEP 最佳
– PEEP level is at low
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
0.3 0.4 0.5 0.6* 0.7* 0.75* 0.8* 0.9* 1*
5 8 10 12 14 16 18 20 22
10 12 14 16 18 20 22 22 24
60 40 20
R = 22%
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
0 0
R = 0%
10
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
60
Inflation / Recruitment
100
5 patients, ALI / ARDS
p r essu r e(cm H 2O)
600
PaO 2/F iO 2(m m H g )
40
400
20
200
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 steps PIP PEEP P/F