AJRCCM 1998; 158: 194-202

Albecita结合CT研究发现呼气相最大拐点可获
得最佳的肺复张
AJRCCM 2004; 170:1066-1072
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肺复张策略—高PEEP
肺复张手法—高PEEP
肺复张手法是指在一短暂的时间内以较高的CPAP或 PEEP，一般是30-45 cmH2O不等，使尽可能多原先萎 陷的肺泡复张，其目的就是把具有潜在复张可能的肺 泡都打开。 持续时间一般是40秒至两分钟不等 。某些肺泡需要这
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How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?
Airway Trauma
“Stretch” “Shear”
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Regional Spectrum of Opening Pressur
Recruitment is Pressure Dependent
100 Total Lung Capacity [%] 80
R = 100% R = 93% R = 81%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
60
40 20
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
0
R = 22%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
4、PEEP可以据需要调至15 - 20 cmH2O

What is the extent of the patient's lung injury?
NIH ARDSnet
FiO2 PEEP
What is the patient' chest wall (Cw) compliance? NORMAL
0
10
R = 0%
20 30 40 儿童网 Pressure [cmH2O]
50
60
Inflation / Recruitment
100
5 patients, ALI / ARDS
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Recruitment and inflation %
5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
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P-V曲线选最佳PEEP
Vt (ml)
Zone of Overdistension
Zone of Atelectasis
Paw (cmH2O)
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P-V曲线选最佳PEEP
80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
.
Inflation % Recruitment %
50
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Paw [cmH2O]
CONSTANT FLOW
0.08 0.06
UPPER LUNG
Over distended
IMPEDANCE CHANGES
R = 0%
20 30 40 儿童网 Pressure [cmH2O]
50
60
Opening and Closing
50
5 patients, PressuresALI / ARDS
From Crotti et al AJRCCM 2001.
40
30 20
Some units can’t be kept open by any reasonable PEEP!
40
30 20
Opening pressure Closing pressure
%
10
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 儿童网 Paw [cmH2O]
Some Lung Units May Always Be Opening and Closin
呼气相 最大拐点
高位拐点
低位拐点
儿童网 Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364
ICU应用PEEP对比
最佳PEEP
– PEEP level is at low
lung volume and below critical opening pressure.
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
Target PaO2>60-80 What FiO2 is required to achieve this?
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
Opening Pressure
Superimposed Pressure
Inflated
0
Small Airway Collapse
10-20 cmH2O
Alveolar Collapse
(Reabsorption)
20-60 cmH2O
Consolidation

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(modified from Gattinoni)
Crit Care Med 2003; 31:2592-2597
目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。
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背景
ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。
不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张， 加重ARDS业已存在的肺损伤。
N Engl J Med 2004; 351: 389- 390
600
PaO2/FiO2(mmHg)
40
400
20
200
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 steps PEEP 儿童网 P/F
0
南京的改良
应用于肺出血，获得成功。
连续应用两例ARDS小儿，均于维持氧合第17天时，心
Marini JJ et al. Crit Care Med 2004
Recruitment
Basic Principles Methods for Recruitment Experimental Studies and Clinical Trials

– Efficacy
– Hazards
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病变前侧轻、背侧重(重力依赖）
儿童网 Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557
ARDS病人肺部病变不均匀
Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557
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病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）
如何选择PEEP
根据经验选择PEEP 根据压力容量曲线选择最佳PEEP 肺复张策略 – 高PEEP
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根据经验选择PEEP
提高PEEP
1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯
2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复 张，减少剪切力所致的肺损伤 3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10 cmH2O

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处
置
PIP逐渐调高到60 cmH2O
PEEP逐渐高到20 cmH2O
应用表面活性物质2支
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患儿，陈欣宇， 女，8岁，水痘肺 炎合并ARDS
么长时间才能打开；肺表面活性物质需要一定的时间
在新复张的肺泡表面展开重构 。
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肺复张策略
肺复张策略是一种以高 PEEP或极高PEEP为手
– PEEP increased to
optimize compliance.
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P-V曲线选最佳PEEP
最佳PEEP的选择

最佳PEEP=低位拐点+2 cmH2O Hickling数学模型示不是低位拐点而是呼气相
最大拐点才是选择最佳PEEP的依据
脏问题死亡。
吸痰时提高PEEP至1.5倍。
至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许
多ARDS病儿。
全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。
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肺复张策略—高PEEP
肺复张手法的研究
NIH ARDSnet 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续30秒治 疗96例ARDS病人，发现应用后10分钟及1小时可改 善氧合，但不持久，安全性好。
Opening pressure Closing pressure
%
10
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 儿童网 Paw [cmH2O]
Larger Tidal Volumes Recruit
50
Vt 1
Vt 2
From Crotti et al AJRCCM 2001.
100 80
R = 100% R = 93% R = 81% Shorter Lever Arm Increased Collapse R = 59% 1/5 of All Recruitable Units
60
40 20
From Pelosi et al AJRCCM 2001
R = 22%
0
0
10
最佳PEEP与肺复张策略
南京医科大学附属南京儿童医院
喻文亮
呼吸机 相关性肺损伤
机 制
肺泡过度扩张
肺泡周期性 萎陷与复张
对 策
小潮气量
!
最佳PEEP 肺复张策略
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?
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复旦大学儿科医院