2.药物相关性消化道黏膜损害
NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议
风险等级 高风险
中风险 （1～2个危 险因素）
低风险
危险因素
预防建议
1.曾有特别是近期发生溃疡并发症
停用NSAIDs和阿司匹林，
2.存在2个以上危险因素
如不能停用，则选用选
择性COX-2抑制剂+PPI
1.年龄>65岁
单独选用选择性COX-2
2.药物相关性消化道黏膜损害 抗血小板药物消化道损伤风险及预防建议
危险因素
有消化道出血或溃疡病史 双联抗血小板 合用抗凝药物 合用NSAIDs 合用大剂量糖皮质激素
预防建议
具有1项即可使用常规剂量PPI预防 消化道损伤
年龄>65岁 Hp感染 有消化不良或有胃食管反流症状 长期饮酒
具有2项即可使用常规剂量PPI预防 消化道损伤
适应症
胃内最适PH
维持时间
酸相关性消化不良
PH>3
>12h/D
十二指肠溃疡
PH>3
>18h/D
反流性食管炎
PH>4
>18h/D
根除HP
PH>5
>18h/D
上消化道出血
PH>6
>20h/D
1.Sach G,Aiim Plar Ther2000.14:1383 2.Thjodieifsson B.Drugs Aging,2002,19:911-927
40 mg+
40 mg
30 mg
30 mg*
40 mg
40 mg
20 mg
20 mg#
40 mg+
40 mg
10 mg
10 mg（首剂加倍）
注：+为有MUPS剂型，可溶于水服用（或胃管入） *为未在中国上市原研注射剂型 #为无进口原研针剂
不同疾病决定给药剂量和给药方法的差异
几种酸相关疾病要求抑酸的最佳水平
预防性使用PPI处方精简流程
• 不推荐联合使用两种PPI • 可耐受口服尽量不静脉 • 应用NSAIDs不建议预防
使用PPI
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
1.特殊人群
常用质子泵抑制剂的特殊人群用药注意事项
药物 名称
奥美 拉唑
妊娠期 安全分级
C
乳汁排泄
肾脏疾病
痴呆
骨折
心肌梗塞
胃肠恶性肿瘤
感染
微量营养素缺乏
最佳临床实践推荐建议
1. GERD和酸相关并发症（如腐蚀性食管炎或消化性狭窄）患者需使用PPI，以期短期治愈和长期症状控制。 2. 非复杂GERD短期PPI治疗有效的患者应随之尝试停药或减量。不能减量患者应考虑在长期使用PPIs前行动 态食管pH值或电阻抗监测以区别GERD与功能性综合征。 3. Barrett’s食管和症状性GERD患者应长期使用PPI。 4. 无症状Barrett’s食管患者应考虑长期使用PPI。 5. NSAIDs溃疡相关出血高危患者若继续服用NSAIDs应使用 PPI。 6. 长期PPIs使用的剂量应周期性再评估以期最低有效PPI剂量就可控制病情。 7. 长期PPI使用者不应常规使用抗生素预防感染。 8. 长期PPI使用者不应超过推荐饮食摄入量（RDA）常规增加钙、维生素B12或镁的摄入。 9. 长期 PPI 使用者不需要常规筛查或检测骨密度、血肌酐、镁或维生素B12水平。 10.不应基于潜在的风险去选择特定的PPI制剂。
药动学角度:分次用药延长维持时间
01234 5 6
10 mg 10 5 2.5 1.25 0.625 20 mg 20 10 5 2.5 1.25 0.625
过筛原理
MEC = 1.0
剂量越大，消除越多
药效学角度:分次用药增加了PPIs“捕获”活性质子泵的机率
进早餐服药优于不进早餐服药
pH> 4时 100 间 % 80
我院质子泵抑制剂情况简表
序号
药品名称
规格及包装 厂家 单位
1 艾司奥美拉唑镁肠溶片(乙)
40mg*7 瑞典阿斯 盒
2 艾司奥美拉唑钠注射剂(乙）(限有禁食医嘱或吞困者） 40mg
阿斯利康 瓶
3 奥美拉唑肠溶片(甲)
20mg*14 上海信谊天 盒
4 奥美拉唑镁肠溶片(甲)
20mg*7 阿斯利康 盒
5 奥美拉唑钠注射剂(乙）(限有禁食医嘱或吞困者）
无适应证用药最为常见，其次为用法用量不适宜、溶剂选择不当、存在药物 相互作用、用药疗程过长等。
1.Ajumobi A B, Vuong R, Ahaneku H. J Manag Care Pharm. 2012,18(1):63-67. 2.张拥军,郭曙光,方健等. 中国药业, 2017,26(21):82-84. 3.张石革.中国执业药师,2015,12(7): 31-37.
60
40
20
0
餐前15min
OMP 20mg qd 1wk 或 LAN 30mg qd 1wk 相差~25% P=0.01
不进早餐
最佳时间： 餐前15-30min
Hatlebak K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267.
用法 • 能口服者不静脉给药
乳汁排泄情况不明 尽可能不用
儿童
老年人
婴幼儿禁用；严重肾功能衰竭、 无需调整用量 严重肝功能不全患儿禁用
肾功能异常
肝功能异常
肾功能不全者无需 调整用量，严重肾 功能不全者禁用
严重肝功能损害者慎用， 用量≤20mg/d
兰索 拉唑
B
乳汁排泄
禁用
小儿用药安全性尚未确定，不 老年人 一次15mg,1 肾功能不全者用量 肝功能不全者用量一次
重症肝炎患者从小剂量 开始并监测肝功能
艾司 奥美 拉唑
艾普 拉唑
B
乳汁排泄情况不明 禁用
禁用
无分级
乳汁排泄情况不明 婴幼儿禁用 暂停哺乳
无需调整用量 /
无需调整用量 肾功能不全者慎用
轻中度肝功能损害者无 需调整用量；严重肝功 能损害者用量≤20mg/d
肝功能不全者慎用
2.国家政策：医保、基本药物、经济、方便等
2.采用高剂量NSAID和阿司匹林治疗，或联用两 抑制剂，或非选择性
种以上的NSAID
NSAIDs＋PPI
3.有溃疡病史但无并发症
4.合并应用NSAID和阿司匹林、糖皮质激素或抗
凝剂
无危险因素
可以应用非选择性
NSAIDs
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
2.胃内PH改变影响吸收
• 抗酸剂需要在酸性条件下发挥作用，与PPI具有药效拮抗作用。 • 抑酸影响药物的吸收：可减少左旋甲状腺素、酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韦等吸收
可增加硝苯地平、地高辛、阿仑膦酸钠等吸收。
3.通过肝药酶代谢影响吸收
• 影响经CYP450酶代谢的药物：例如苯妥英钠、华法林、卡马西平、他汀类、氯吡格雷等。
预防建议 常规剂量，1日2次，3～5 d
存在一个以上危险因素序贯 口服PPI＞4周
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
PPI 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 艾司奥美拉唑 艾普拉唑
口服/注射用PPI常规剂量
常规剂量（口服）/d
常规剂量（注射用）/d
PPI
CYP2C19
CYP3A4
无活性代谢物
• 奥美拉唑>80%。 • 埃索美拉唑>50%。 • 兰索拉唑>50%。 • 泮托拉唑虽经CYP2C19代谢，但对其亲和力较小。 • 雷贝拉唑主要经NADP代谢其次为CYP2C19与CYP3A4。
奥美拉唑>兰索拉唑≈埃索美拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑
长期（ 6个月以上）使用 PPIs 的潜在风险
疗程
• 所有注射类型的PPI疗程通常不能超过7天 • SRMD预防建议：PPI静脉滴注，常规剂量，用药疗程一般3～7d，患者病情稳
定，可逐渐停药 • 疾病不同，疗程不同，需长期使用的患者应可能的调整到最小剂量
1.体外配伍稳定性
• 静脉滴注适宜选用0.9%氯化钠注射液 • 禁止与其他溶剂或药物溶解和稀释，配置的溶液不能与其他药物混合或在同一注射器中合用
浅谈质子泵抑制剂临床合理应用
2020年03月
• IMS数据显示，2017年我国PPI总销售金额约为为235.6亿元（其中口服占 67.9亿元，针剂为167.7亿元。
• PPI不合理使用是一个全球性问题，一项对欧美国家PPI使用的文献分析显示， 平均PPI不合理使用率高达57%。
• 国内相关报道显示，77%以上使用PPI的住院患者属于预防性用药，门诊处方 中符合PPI适应证者亦不足40%。
证据级别
A
B
预防建议
独立危险因素 （具有1项即可使用常规剂量PPI预
防SRMD）
严重危险因素 （具有1项即可使用常规剂量PPI预
防SRMD）
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
1.应激性黏膜病变 应激性黏膜病变的风险等级及预防建议
危险因素
-ICU住院时间＞1周 -粪便隐血持续时间＞3 d -大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250 mg﹒d-1或等效剂量的其它糖皮质激素） -合并使用非甾体类抗炎药（NSAIDs） -长期大剂量使用免疫抑制剂 -长期禁食或行胃肠外营养 -男性 -年龄＞65岁 -（1年内）有消化道出血病史 -（1年内）有消化性溃疡史 -使用抗凝剂 复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植 手术时间较长（＞3 h）等