改良根治术
手术包括切除乳腺，保留胸大肌，切除胸小肌，切除腋窝淋巴 组织。1948年Patey提倡(切除胸小肌跟I二式)使用，Auchinclooss 进一步改进(保留胸小肌跟I一式)。在Patey术式的基础上Roses进行 了改进，其不同点是将胸大肌由肱骨止点处切断，翻起胸大肌切除 胸小肌并清扫腋窝，再将胸大肌切断部缝合。由于Patey术式损伤 了胸前神经，术后使胸大肌萎缩而名存实亡，一些学者提出了保留 胸前神经的改良根治术，很快国内一些人接受了这一术式。这类手 术的优点是能达到根治性手术的目的，又保留了胸大肌及其功能； 减少了上肢水肿及功能影响；减轻了术区外形上的缺陷；有利于乳 房再造。上世纪70年代初美国采用该术式约占24％，至上世纪80 年代增至71．6％，而一度成为标准术式，但1988年又降为45．2 ％，其中一部分病人被乳腺部分切除所取代。
乳腺癌的组织学类型 分型原则
原发癌全部切片观察后，综合判断分型。由于 乳腺癌多为混合型癌，几种形态并存时，诊断以其 中占优势的成分命名。次要成分可在其后注明。
分型标准
非浸润性癌 早期浸润性癌 浸润性特殊型癌 浸润性非特殊型癌 其它罕见癌
非浸润性癌 1、导管内癌 癌细胞局限于导管内，未突破管 壁基底膜．导管内的癌细胞可排列呈实性、筛状、 低乳头状或管状，不再分亚型。 2、小叶原位癌 发生于小叶内，癌细胞未突破 末稍乳管或腺泡基底膜之小叶癌．小叶增大，管、 泡增多，明显变粗，充满无极性的癌细胞。管、泡 腔及肌上皮细胞消失，癌细胞体积稍大，形状大小 较一致，胞浆较丰富，胞核稍大，染色质细致，常 较淡染，核分裂相少。
其它罕见癌 1、分泌型(幼年性)癌 癌细胞淡染．排列成条索。 腺样或巢状，有显著的分泌现象。腺细胞内和腺样 腔隙中，有抗淀粉酶的PAS阳性物质。 2、富脂质癌(分泌脂质癌) 癌细胞大，胞浆透明 或呈泡沫状．脂肪染色呈强阳性。胞核不规则，核 仁显著。癌细胞排列方式不定，可伴有导管内癌或 小叶原位癌成分。 3、腺纤维瘤癌变 腺纤维瘤的上皮成分部分或全 部呈恶性形态，可表现为导管内癌或小叶原位癌， 亦可进一步发展为浸润性癌。应排除其它型癌侵犯 纤维瘤。
7、鳞状细胞癌 癌实质全部为典型的鳞状细胞癌，即可 见细胞间桥角化。或及其它型癌发生部分鳞状上皮化生者， 不在此例．
8、乳头派杰氏病 乳头或乳晕区表皮内有散在或成巢胞 浆谈染的癌细胞。早期癌细胞多位于基底层，尔后可侵至 表层。乳腺其它部位皮肤被癌浸润者，不在此例．本型几 乎总是件发导管癌或其它浸润性癌。
早期浸润性癌 1、导管癌早期浸润 导管内癌的癌细胞突破管 壁基底膜，开始生芽．向间质浸润， 若生芽分 支或散入间质者，归浸润型导管癌。 2、小叶癌早期浸润 小叶原位癌的癌细胞突破 末稍乳管或腺泡壁基底膜，开始向小叶内间质 浸润，但仍局限于小叶内，若巳浸至小叶外者， 归浸润性小叶癌。
浸润性特殊型癌 1、乳头状癌 癌实质以有纤维脉管束或无纤维脉管束的乳头结构 为主者，可为非浸润性与浸润性乳头状癌．其浸润往往出现于乳头 增生的基底部。 2、髓样癌伴大最淋巴细胞浸润 癌细胞较大，胞浆丰富、淡嗜碱， 胞膜不清，常互相融合，胞核空泡状，核仁明显，分裂相多见。癌 细胞密集，常呈片块状分布，偶见乳头状结构或弥漫分布。间质少， 癌边界清楚。癌巢周围有厚层淋巴细胞浸润。 3、小管癌(高分化腺癌) 癌细胞立方形或柱状，大小相当一致，异 型不明显，核分裂相少见。大部分癌细胞形成大小比较规则的单层 腺管，散乱浸润于间质中，引起纤维组织反应。 4、腺样囊性癌 由基底细胞样细胞形成大小，形状不一的片块或 小梁，其中有多少不等、大小较一致的圆形腔隙。腔面及细胞片块 周边可见肌上皮细胞。
皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房 T4c 包括T4a及T4， T4d 炎性乳腺癌 注：①皮肤粘连、乳头回缩或其他皮肤改变除了T4d外，
可以出现在T1、T2、T3中，不影响分期。 ②Paget病时如乳房内有肿块．则按照肿瘤大小区分。 ③胸壁指肋骨、肋间肌及前锯肌，不包括胸肌。
局部淋巴结(N)分期 Nx 局部淋巴结未扪及 No 局部淋巴结情况不详(以往已切除) N1 同侧腋淋巴结有肿大，可以活动 N2 同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组 织粘连 N3 同侧内乳淋巴结有转移
4、乳头状瘤病癌变 乳头状瘤病中。出现灶性癌 组织，且两者在形态上有过渡性改变。癌变区常表 现为导管内癌。
伴化生的癌 乳腺癌组织中，有时可见到各种化生性改变， 如部分上皮形成鳞状细胞；间质中有 骨、软骨 形成等．这些肿瘤仍归原来的组织类型．但需要注 明化生性成分。
乳腺癌手术方式选择 在乳腺癌的治疗中，手术治疗仍占有重要地位。如何 选择比较恰当的术式，使由手术造成的损伤降低到最小 范围，又能达到根治的目的，是广大医务人员努力研究 所追求的目标。近年来随着其它治疗方法的发展，手术 治疗乳腺癌的方法也在不断变化，其发展过程由原来的 从小到大，近年又由大渐渐地缩小手术范围。随医学技 术的不断进步，临床早期发现的乳腺癌日益增多，以及 其它各种治疗方法的发展，乳腺癌手术治疗的术式也相 应发生了变化。对早期乳腺癌已采用乳腺部分切除术； 对中晚期乳腺癌则多实行改良根治术；传统的根治术已 减少。现对有关手术治疗乳腺癌的术式进行腺，胸大肌，胸小肌及腋窝淋 巴组织。在1894年Halsted推行了此术式，并成为 近一个世纪乳腺癌手术治疗的标准术式。本世纪 70年代后，以Fisher为代表的学者们发现，不管局 部乳腺手术切除如何彻底，远期存活率无明显改善。 据1992年美国国家癌症基本资料记载，此术式由 上世纪70年代约占全国乳腺癌术式的50％已降至 上世纪80年代的2％，多被乳腺部分切除术和改良 根治术所取代。但对较晚期乳腺癌的病人，10年 生存率改良根治术却不如根治性乳腺切除术。
5、粘液腺癌 癌实质中，上皮粘液成分占半量以上。粘 液绝大部分在细胞外，形成粘液湖；偶可见在细胞内，呈 印戒样细胞。不包括偶见印戒样细胞或灶性粘液瑚的病例。
6、大汗腺样癌 癌细胞大，呈柱状、立方形或楔形，胞 浆丰富、嗜酸。颗粒状，有时可见顶浆突起。胞核轻度到 中度异型。癌细胞形成小巢、腺泡或小乳头。主，间质常 明显分离。应排除其它型癌的大汗腺样变(嗜酸性变)。
全乳腺切除术 手术包括切除全乳腺及胸大肌筋膜而不做 淋巴清扫。1948年Mcwhirter提出全乳腺切 除加放疗与根治性乳腺切除术具有同样的效 果。而不加放疗组局部复发率却高于放疗组。 但原位导管癌淋巴结转移罕见，适于该术式， 一些不宜行乳腺部分切除的病人也可考虑这 一术式。
部分乳腺切除术 手术包括肿瘤所在部位的乳腺象限切除术及局 限性切除术。此类手术常和其他抗癌疗法联合应用。 目前欧美国家及日本日益风行。Montegue等对1 073例微小、I期和Ⅱ期乳腺癌做了乳腺部分切除 术与乳腺癌根治术(含标准、改良根治术728例)的 同期对照研究，两组各期5年和10年生存率差异无 统计学意义。此类手术的优点；在缩小手术切除范 围和减少手术破坏的情况下，依然可以取得不影响 远期生存率的效果；保存完美的乳腺外形，以满足 患者精神方面的需要，从而肯定了该术式的临床实 用价值。
此种手术禁忌证： 病人愿做全乳腺切除术或乳腺根治术； 同一乳腺不同象限有两个以上癌灶； 患乳有弥漫性钙化灶，影响对术后癌肿复发的判断； 妊娠3个月以上(也有提出6个月以内者)； 所在地区缺乏放疗设备及有经验的放疗医生； 小叶原位癌； 弥漫型管内原位癌； 术后不能耐受放疗者； 肿瘤位于中心区者。
手术应将癌块连同周围1～2cm距离的正常乳腺组织一起 切除；不少人强调以墨水标定方法以便立即冰冻切片或石 蜡切片验定边缘有无肿瘤。若为阳性，应即再扩大切除范 围，直到阴性则止；或清除全部I群淋巴结，如N1b，清 除I、Ⅱ群；如受累确切无疑时，不拘个数，清除全部腋 窝淋巴结。至于放疗是否常规应用意见不一。Fisher等认 为无论腋窝淋巴结阳性与否，腋区补充放疗均有益。而 Veronesi等的资料表明全腋淋巴清除后放疗未改善预后且 增加了上肢水肿等并发症。当前绝大多数乳腺专家的做法 是；各类保留乳腺的局限性手术之后，全乳腺区域照射 45～50Gy(每次1．8—2Gy)；腋下只要做了淋巴结清扫， 一般不再加照射治疗。至于锁骨上、下，胸骨旁区无确切 受累指征，不做常规照射。
探讨内容
解剖 分期 分型 手术类型 进展
解剖
TNM国际分期法
原发肿瘤(T)分期
Tx 原发肿瘤情况不详 To 原发肿瘤未扪及 Tis 原位癌(包括小叶原位癌及导管内癌)；
Paget病局限于乳头，乳房未扪及肿块 Tl 肿瘤最大径小于2cm T1mic肿瘤最大径小于0．1cm T1a 肿瘤最大径0，1cm-o．5cm T1b肿瘤最大径0．5cm-1cm T1c 肿瘤最大径1Cm-2cm T2 肿瘤最大径2cm-5cm T3 肿瘤最大径超过5cm T4 肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤 T4a 肿瘤直接侵犯胸壁 T4b乳房表面皮肤水肿(包括橘皮样水肿)，
4、髓样癌 癌细胞排列成片块或巢状，密集，可 有腺样结构．纤维间质成分少于三分之一，无大 量淋巴细胞浸润。 5、单纯癌 介于硬癌与髓样癌之间．即癌实质与 纤维间质的比例近似；癌细胞主要排列成不规则 的条索或小梁；也可有腺样结构。 6、腺癌 癌实质中，腺管状结构占半量以上者。 癌细胞异型性可朋显，腺管的型状及层次很不规 则。
乳腺癌的手术治疗进展
公安医院 布建中
乳腺癌的发病率在欧洲、北美、澳大利亚和 许多拉丁美洲国家长期居于女性恶性肿瘤的首位， 占女性恶肿瘤的20％ ～30％ 。中国女性乳腺癌的 发病率与世界多数发达国家相比虽然较低，但据最 近国内流行病学调查显示，从20世纪末到21世纪 初的短短20年里，该病发病率已急速上升，而发 病年龄也逐渐年轻化。值得注意的是乳腺癌越来越 集中在大城市，其中北京、上海两地女性乳腺癌发 病率已接近西方乳腺癌高发国家，而在部分大中型 城市，乳腺癌发病率已跃居女性恶性肿瘤的首位 。
T0 N2 M0 Tl N2 M0 T2 N2 M0 T3 Nl、2 M0
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