冠心病诊断治疗新进展
北京安贞医院心内科 吕树铮
冠状动脉性心脏病
(coronary artery disease, CAD)
简称冠心病，也称缺血性心脏病。 由于冠状循环改变引起冠状动脉血 流和心肌需求之间不平衡而引起的 心肌损害。
冠心病的诊断进展
冠心病的诊断
冠心病诊断和评估的基础 病史 Fra bibliotek查体 常规检查
临床评估的步骤
第一步：病史和体格检查 第二步: 无创检查 第三步：有创检查 第四步：危险度分层
临床评估的步骤
第一步：病史和体格检查
胸痛患者的临床评估
心绞痛
性质 部位 持续时间 诱发因素 缓解方式
胸痛的鉴别诊断
胸痛的心源性原因
缺血性 非缺血性
胸痛的非心源性原因
主动脉夹层 肺、胸膜疾病 胃肠道疾病 胸壁疾病： 心脏植物神经功能紊乱
床边判断溶栓、PCI后治疗效果
负荷超声心动图（Stress Echocardiography）
基础：将负荷过程中左心室节段性室壁运 动及增厚成像与基础成像比较。 心肌缺血表现：
①负荷时≥1个左心室节段的室壁运动减低。 ②负荷时在≥1个左心室节段室壁增厚率下降。 ③其他室壁（无心肌缺血）节段性代偿性运动 增强。
CT在CAD中的应用
CT在CAD中的应用
电子束CT（electron beam CT ，EBCT） 多排螺旋CT（multidetector row spiral CT ，MDCT）
电子束CT（EBCT）
电子束CT（EBCT）
目前主要用于冠状动脉钙化的检测和定量。 EBCT检出冠状动脉钙化是血管造影发现冠脉狭窄的重要 预测指标。（敏感性85%-100%；特异性41%-46%；阳性 预测值55%-84%；阴性预测值84%-100%） EBCT检出冠状动脉钙化和数量与冠状动脉粥样硬化斑块 和数量相关，但是没有一一对应关系，并且没有部位特 异性。 中危人群（至少有1个冠心病危险因素）是EBCT的适应 症。而高危和低危人群做EBCT检查的价值并不大。 有关EBCT用处尚存在争议。目前AHA专家组并不推荐 EBCT用作CAD的诊断。
心肌代谢显像
静脉注射--18F-FDG(脱氧葡萄糖)
转运蛋白GLU4
心肌细胞摄取
6-磷酸果糖激酶（磷酸化）
18F-FDG-6-磷酸
不能参与糖原合成，糖酵解，去磷酸化等代谢过程
停留在心肌细胞内(陷落)
梗塞区域存活心肌显像（心肌代谢显像）
存活心肌检测
为了证明和评估心肌局部18F-FDG的摄取状态，以判
ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建 议
IIa类
对于持续性缺血、肌钙蛋白升高的患者，或不准备做有 创治疗但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和 低分子肝素外，还应使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 与普通肝素比较，优先使用依诺肝素作为UA/NSTEMI 患者的抗凝药物，除非准备在24小时内做CABG 对于已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且准备 做心导管检查和PCI的患者，应当使用GPIIb/IIIa受体拮 抗剂，也可以只是在PCI之前使用
断局部存活心肌，常同时进行血流灌注显像对照。
第一步：静息99mTc-MIBI心肌显像 确定梗塞部位（显像剂明显稀疏或缺损区） 第二步：18F-FDG心肌代谢显像
判断局部存活心肌（上述区域显像剂“填充”）
核医学在CAD中的应用
核医学尤其是PET，目前已经在心血管领域得到 广泛的应用。 由于其特殊的机理在临床科研领域有不可替代 的作用。 PET由于其价格的昂贵在临床应用中受到限制。 ECT在空间分辨率上有一个物理学的极限2mm。
体格检查
胸痛发作时：S3、S4或奔马律，二尖瓣 反流性杂音、双肺底啰音等有助于CAD诊 断 仔细的心血管检查有助于胸痛的鉴别诊断
临床评估
第二步: 无创检查 静息 负荷
无创检查－静息
实验室检查：血糖、血脂、心肌酶学、肌 钙蛋白cTNT、cTNI等 心电图：静息、发作时心电图 胸部X-线 超声心动图 无创性冠状动脉成像：电子束CT、多排螺 旋CT、MRI 冠脉成像
有创诊断检查
血管内超声（IVUS） 冠脉内压力导丝测定血流储备分数 （FFR）。 血管镜。
血管内超声（IVUS）
IVUS在PCI中的应用
(1) 测量斑块的组成，血管大小，病变长 度，以利于选择合适的介入器械; (2) 验证冠脉造影显示的血管狭窄程度， 尤其是常规方法难于显示的病变,易损斑块 的识别; (3) 评估PCI后的解剖学结果，检测并发症， 包括内膜撕裂，残余狭窄。
超声在CAD诊断领域的进展
心肌声学造影 冠状动脉彩色多普勒血流成像 组织多普勒超声 彩色M型多普勒超声
心肌声学造影（Myocardial contrast echocardiography,MCE）
基本原理：将含有微气泡的声学造影剂注入血 液，微气泡与血液之间非常明显的声阻抗差形 成强烈的超声反射，使原来没有明显回声反射 的心血管腔得到显像。 声学造影剂：含有微气泡，能够进入并保留在 血管内，在血管内有类似红细胞的流变学特征。 注射方式：冠脉内注射；心腔内注射；静脉注 射。
冠状动脉CT造影（ Coronary CT Angiography ，CTA ）
冠状动脉CT造影（ Coronary CT Angiography ，CTA ）
冠状动脉CT造影（ Coronary CT Angiography ，CTA ）的缺点
非选择性静脉注射造影剂，心腔内的造影剂影 响血管显影。 采用ECG门控：成像质量仍受到心率的制约。 (给药后静息心率<80次/分) 成像质量受到钙化影响。 不能准确判断支架内再狭窄。 肥胖病人的图像分辨率受影响。
心血管核磁（Cardiovascular magnetic resonance，CMR ）
心血管核磁是一个快速发展的领域：随着图像 采集和重建速度的提高，ECG门控的改善，较 高磁场（更好的信噪比）的应用，核磁图像将 会有更好的空间和时间分辨率。 已有研究证实实时CMR在判断LV功能、血流和 冠脉显像领域的作用。在不远的将来也许可以 实现介入CMR。 目前还需要更多技术的改进以提高成像质量阶 段。
（genotype）（chemotype）（phenotype）
核医学在CAD中的应用
评估心功能。 CAD的诊断。 CAD的危险分层和预后评估。 评估冠脉造影临界病变的生理意义。 评估血管再通后的心肌灌注。 检测存活心肌。 监测抗心绞痛药物，新治疗方案和二级预防的 效果。
血流储备分数的测定
FFR>0.75：认为心外膜血管的狭窄病变无血流 动力学意义。 此指标不依赖于心率、血压、心室收缩力等血 流动力学因素的变化，能应用于开口处病变和 多处病变，分支血管多的冠脉和三支血管病变。
血流储备分数的应用
中等度狭窄病变的评价 多支血管病变时罪犯血管的检出 非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血 管成型术 当投影重叠或造影位置不清楚时确定病变的位 置
心血管核磁 （Cardiovascular magnetic resonance， CMR ）
核磁血管造影技术 （MR angiographic technique ）
常用的基本技术为心 电门控，二维快速度 回波，K空间分段数 据采集，于心室舒张 中期采集冠脉回流信 号，屏气成像。 显示冠脉长度为三主 支的近-中段。可诊断 大于50％冠脉狭窄。
静脉注射负荷MCE
静息时
多巴胺负荷后
心肌声学造影（Myocardial contrast echocardiography,MCE）
急性心肌梗塞的诊断及溶栓效果的评价 慢性冠状动脉供血不足的诊断 评价冠脉的储备能力 在近期和远期的心肌梗塞中评价心肌存活 MCE估测侧支循环情况
指导和评价介入治疗
血流储备分数的局限性
微血管病变 左室肥厚 来自正常冠脉的侧枝循环 急性心肌梗死后的FFRmyo 一支冠脉多处狭窄
血管镜在CAD中的应用
Angioscopy- Acute Coronary Syndromes
破裂斑块 血栓 远端栓塞 斑块颜色
Angioscopy- Acute Coronary Syndromes
在非罪犯血 管1-7检测到 多个易损斑 块 在非罪犯血 管10-12检测 到多个易损 斑块
冠心病药物治疗
急性冠脉综合征的药物治疗
抗凝和抗血小板治疗
ACC/AHA对于ACS抗血小板与抗凝治疗的建 议
I类
• • • • • • • 应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林。 阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷 在不准备做早期介入治疗的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，还应尽可能使 用氯吡格雷，用药时间为1~9个月 在准备做介入的住院患者，应当使用使用氯吡格雷1个月以上，如果没有出血的高危 因素，则可使用9个月 在准备做择期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，应当停药5~7天 除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素 或皮下LMWH抗凝 对于准备行心导管检查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还应使用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂
PET
PET显像实为一种用解剖学形态方式显示 活体组织器官内生物化学状态的显象技术， 又称：生化显像（biochemical imaging），分子显像（molecular imaging），功能显像（functional imaging）或生命显像（imaging of life）。 基因型 --- 化学型 --- 表型
无创检查－负荷试验
运动心电图（Exercise ECG）