冠心病控制餐后高血糖意义重大
• 血糖一天中2/3的时间处餐后状态 • 餐后血糖代表一天中血糖最高水平 • 餐后高血糖与冠心病关系更为密切 • 干预餐后高血糖冠心病显著收益 • 冠心病OGTT减少80%糖代谢异常的漏诊
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ST抬高（胸导>0.2mv；肢导>0.1mv）；新LBBB • 12-24小时：
持续缺血症状 ST段仍然显著抬高 • 合并心源性休克：无条件PCI/CABG • 右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓
(二)STEAMI PCI治疗
• <12小时：直接PCI • 12-24小时：有下列之一，直接PCI
高TG血症的干预
• 高TG是冠心病的危险因素 • 降TG减少冠脉事件；但逊于降TC • 目标值：(正常值0-1.7mmol/L)
TG临界升高（1.7-2.25mmol/L），LDL-C达标 TG（2.26-5.63mmol/L）LDL-C达标+贝特/烟酸 TG极高（>5.65mmol/L）首选 贝特+他汀 • 药物：贝特类：非诺贝特、本扎贝特
冠心病全面适度调脂治疗
• 降低LDL-C是首要降脂目标
• 冠心病目标值：（正常值：2.0-3.6mmol/L） 2006年LDL-C<2.6mmol/L 2007年国内ACS：LDL-C<2.07mmol/L 国外ACS：LDL-C<1.80mmol/
• 降低LDL-C药物 他汀类 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布
NSTEAMI
• <24小时：早期介入治疗 • >36小时：延迟介入治疗 • 高危（CRACE积分>140）早期介入优于延迟 • 中低危早期介入治疗无获益
（三）2009年中华心血管病分会
1、极高危：行紧急PCI 2、中/高危：早期（<72小时）PCI 3、低危：非常规PCI
（四）近年NSTEAMI介入策略
贝特类：非洛贝特、苯扎贝特 他汀类：
ACS强化他汀降脂方法
• 入院立即：阿托伐他汀80mg • 直接PCI/择期PCI术前：阿托伐他汀40mg • 住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日 • 二级预防：阿托伐他汀20mg/日
慢性稳定型冠心病治疗（二级预防）
• 血脂：全面达标 LDL-C<2.6mmol/L HDL-C>1.04mmol/L TG<1.7mmol/L
持续缺血表现、血流动力学不稳 • >12小时：下列情况，非直接PCI
无缺血症状、心流动务变稳定 • 心源性休克：
<75岁、心梗 <36小进、休克<18小时（>75岁考虑） • 转运直接PCI
溶栓禁忌症；转运+PCI<90分钟 转运<1小时；发病>3小时>75g血流动力学不稳
（三）STEAMI溶栓与PCI选择
依折麦布
• 胆固醇吸收抑制剂； • 阻止胆固醇进入肝脏; • 增加胆固醇从血液中清除； • 依折麦布10mg减少54%胆固醇吸收，
降低血胆固醇20.4%； • 依折麦布+他汀类进一步降低LDL-C。
九、β-受体阻滞剂应用
• 三负作用：降低心肌 耗氧量 负性变时：减慢心率 负性变力：降低心肌收缩力、降低血压 负性变传导：延迟传导
• 逆转动脉粥样硬化：瑞舒伐他汀10mg/d • 降低冠心病发生率
阿昔莫司（烟酸衍生物）
• 抑制脂肪组织分解，减少游离脂肪酸； • 降低TG在肝中合成； • 抑制LDL-C和VLDL-C的合成； • 减少HDL-C的分解。 • 适应症：高TG血症（IV型）
高TG+高TC血症（IIｂ型） 高TC血症（IIa型） • 用量：0.25 2-3次/日
STEAMI：前降支中段100%闭塞
STEAMI：前降支近段完全闭塞
ATEAMI：右冠脉中段100%闭塞
STEAMI：右冠脉远端100%闭塞
NSTEAMI临床特征
• 心绞痛>20分钟 • 休息/硝酸脂药不能缓解 • ST段压低/或T波倒置
>2个相邻导联 ST段压低≥0.1mv T波对称倒置≥0.1mv • 多不出现Q波 • TnT>3倍最高值
（慢性冠脉缺血综合征）
• ST段抬高急性心梗
• 无症状型冠心病（隐匿型）
• 非ST段抬高急性心梗 • 稳定型 心绞痛
• 不稳定型心绞痛（UA） • 缺血型心肌病
初发型心绞痛
心脏增大
恶化型心绞痛
心力衰竭
静息心绞痛
心律失常
冠状动脉病理改变与分型
急性冠脉综合征的病理基础: 血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀
氯吡格雷
• STEAMI：（>75岁可不给首次负荷量） 溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg 直接PCI：首次负荷量300-600mg 维持量：75mg/d 30天至一年
• NSTEACS： 首次负荷量 300mg 维持量：75mg/d 12个月
• UN：治疗/维持量75mg/d 30天
西洛他唑
• 抑制血小板聚集 • 扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖 • 预防PCI术后再狭窄 • 降低TG • ACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿 • 维持量：100mg/d
• 剂型：速效类 中效类 长效类 • 防止耐药物
小剂量开始，最小有效量维持，间隙给药 • 联合用药：卡托普利、β-受体阻滞剂，ARB
尼可地尔（钾通道激活剂）
• 促KATP通道开放； • 扩张大冠脉，增加冠脉血流量； • 降低后负荷及前负荷； • 硝酸脂+尼可地尔：进一步减少缺血发作； • 治疗各种心绞痛，改善预后。
血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
二、ACS冠脉造影的特征 STEAMI心电图
• T波高尖：缺血心肌传导延迟，心梗早期征象 >2个相邻导联
• ST段抬高：心肌缺血损伤 新出现>2个相邻导联 ST段抬高：V1-3>0.2mv；其他导联>0.1mv
• 病理性Q波：心肌缺血坏死 Q波：V1-3≥30ms Q波：II、III、avF、avLV4-6深>1mm ≥2个导联
多ST段水平下移；极少ST段抬高（冠脉痉挛） 少数直立型T波，出现T波倒置 若ST段下移+T波倒置为重度缺血 • 心绞痛终止后： 30分-12小时内心电图恢复 >12小时未恢复，应考虑非Q波心梗
UA：前降支中段第一对角支95%狭窄
三、冠心病各类型处理原则
四、STEAMI溶栓与PCI治疗
（一）STEAMI溶栓治疗 • <3小时；最佳时间窗 • <12小时；
冠心病治疗的新进展
• 1、冠心病分类
7、抗血小板
• 2、ACS冠造特征
8、调脂治疗
• 3、冠心病处理原则 9、β-受体阻滞剂
• 4、STEAMI溶栓与PCI 10、硝酸脂类
• 5、NSTEAMI介入时机 11、中药
• 6、冠心病药物种类 12、血糖异常治疗
一、冠心病新分类
第一类型：
第二类型：
急性冠脉综合征（ACS） 慢性稳定型冠心病CAD
口服：50mg,最大（200mg/日） • 维持量：
100mg 2次/日 200mg 缓释片 1次/日
美拉洛尔抗心绞痛
• 适应症： 慢性劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 混合型心绞痛（基础劳力型）
• 剂量： 初始量：100mg/日 维持量：200-300mg/日
十、硝酸脂类药物
• 作用： 舒张冠脉、解除痉挛、促进侧支循环 舒张静脉，减少回心血量，降低前负荷 舒张小动脉、降低血压、降低室壁张力、减少O2
替罗非斑（欣维宁）
• GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂 • STEAMI：直接PCI
溶栓不联合替罗非斑 • PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓 • 替罗非斑：应在肝素抗凝下应用
八、 冠心病的调脂治疗
降低胆固醇→强化降脂→全面适度调脂→分层调脂 • 冠心病全面适度调脂
降低LDL-C:首要目标 干预高TG血症 干预低HDL-C血症 • 冠心病危险分层调脂治疗 ACS强化他汀类降脂治疗 CAD血脂达标和稳定斑块 • 冠心病二级和一级预防的调脂达标 • 亚健康人群高脂血症：调脂正常水平
烟酸衍行物：阿昔莫司
低HDL-C血症的干预
• HDL-C是动脉粥样硬 化保护因素 • HDL-C降低是冠心病独立危险因素 • HDL-C目标>1.04mmol/L（正常值：0.8-1.5mmol/L） • 低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C达标(他汀)
若HDL-C仍低+贝特类 • 低HDL-C+LDL-C达标：烟酸/贝特 • 药物：烟酸及衍生物：阿昔莫司
• 溶栓失败 溶栓90分钟非成功：补救PCI
五、NSTEAMI介入治疗时机
（一）2007年中华心血管病分会 UA/NSTEMI：伴下列高危之一，早PCI 1、强化治疗：静息/低活动量呈心绞痛； 2、cTn明显升高； 3、新ST段下移； 4、伴与缺血相关的心力衰竭； 5、血液动力学不稳定。
（二）2009新英格兰医学杂志
NSTEAMI：前降支近段95%狭窄
NSTEAMI：前床特征
• 初发型、恶化型 、静息心绞痛 • 心绞痛<20分钟 • 静息心绞痛与急性心梗症状相似 • 冠脉固定狭窄>50-70% • TnT<3倍正常高值
UA心电图
• 不发作/休息：多正常 • 若合并高血压、陈旧心梗可异常 • 心绞痛发作：心电图
• 长期稳他汀类定冠脉内斑块（非单纯血脂观念） 稳定斑块体积不进展/缩小 减少易损/不稳定性斑块发生 降低急性冠脉事件发生
• 长期他汀治疗显著改善预后 • 剂量：阿伐他汀/辛伐他汀20mg/d