MI
CABG 109
PCI 219
2019/6/28
药物组 风险比 P值 101 0.94 0.68 109 1.17 0.28
66
1.28 0.12
106 1.03 0.82 243 1.23 0.34
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较
• 对于无近期心肌梗死的慢性稳定性冠心 病患者，与药物保守治疗相比，PCI并不 能在死亡、心肌梗死或需要随后的血运 重建治疗方面提供任何益处。
易损斑块的特点
管腔
纤维帽
纤维帽薄
脂
外膜 脂核大
核
大量的炎症细胞
不稳定病变
管腔
脂 核
管腔狭窄不严重
斑块呈隐藏状态“隐藏” ， 不但血管影像无法发现， 且在触发血栓形成之前无 症状，不造成缺血
稳定病变
2019/6/28
冠心病的分型
• 昨天
– 冠心病的分型是以后果来 定义的，如Q波心肌梗死 ，非Q波心肌梗死，
感染 2%
消化系统 4%
其他 17% 心血管
疾病
36%
呼吸系统 15%
肿瘤 19%
2019/6/28
冠心病的流行程度和分布特征
（一）冠心病的死亡率： 2005年城市居民：46.3/10万
农村居民：22.2/10万 与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9 /10万
(农村)81.0 /10万 是45-49岁的9倍 而且男性均高于女性
布） 6、城市无体育锻炼的78.4%
2019/6/28
冠心病的预防
• 1、原始预防：目标人群：青少年，目的 是有效地防止或减少高血压、血脂异常 、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素 的发生。方法：健康教育，健康的生活 方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、 限酒、心理平衡）、健康消费品健康的 环境等。
2019/6/28
– 治疗强调局部
• 今天
– 分型是以病理生理为基础 的，强调前瞻性，
– 治疗强调局部和全身结合
2019/6/28
冠心病的分型
• 传统： 心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、 缺血性心肌病、猝死
• 现在： 急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛 、非ST段抬高心肌梗塞、 ST段抬高心肌 梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心 绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病 、X综合征）
抗凝治疗
UFH与LMWH－TIMI 11B与ESSENCE试验荟萃分析
2019/6/28
UA/NSTEMI合并糖尿病
30日死亡率(%)
8%
7%
IIb/IIIa
6%
安慰剂
5%
4.0%
4% P=0.002
3%
2%
1.2%
1%
0%
PCI
6.7% P=0.1 5.5%
No-PCI
合20并19/6D/2M8 的UA/NSTEMI患者接受PCI更应使用GP IIb/IIIa抑制剂
疾病
2019/6/28
动脉粥样硬化是弥漫性病变
• 今天
– 动脉粥样硬化的进展中，大部分 病变向外生长，而不是内向生长
• 虽有相当大负荷而不产生狭窄 • 狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之
尖”
– 病变进展到造成狭窄之时，内膜 的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性 分布
• 到处都可能有不限制血流的粥样 病变
2019/6/28
2019/6/28
冠心病的检查方法
• 昨天
– 更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、 冠脉造影
– 针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶 – 有创：冠脉造影
• 今天
– 更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑 块MRI
– 更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、 肌红蛋白、炎性标志物
– 无创：多层CT、MRI
2019/6/28
冠心病的检查方法
炎性标志物: 1、hs-CRP：作为一种炎性标志物，近年
来广泛应用于心血管疾病，利于识别易 损性斑块，应用于冠心病的危险分层。
2019/6/28
冠心病的检查方法
一、炎性标志物: 2、髓过氧化酶：是一种血红素蛋白，其生化功能
是催化氯化物及过氧化氢为次氯酸盐，次氯酸盐 进入循环导致内皮细胞凋亡和低密度脂蛋白的过 氧化，应激时，巨噬细胞和中性粒细胞穿入内皮 下分泌基质金属蛋白酶和髓过氧化酶，降解胶原 层使纤维帽变薄，因此近年来应用于心血管疾病 ，提示易损性斑块存在，应用于冠心病的危险分 层。
注射用水，30~60min （二）50万U溶于20ml注射用水/IV10min
，100万U溶于100ml注射用水/30min。
2019/6/28
二、抗血栓药物治疗
主要抗血栓药物
抗血小板药物
－阿司匹林 (ASA) －ADP受体拮抗剂(噻氯匹啶、氯吡格雷 普拉格雷) －GP IIb/IIIa 抑制剂 (阿昔单抗, tirofiban, lamifiban,
2019/6/28
溶栓药物
• 瑞替普酶 （派通欣 ）：第三代重组单链 血纤维蛋白溶酶原活化剂（tPA）
• 用法：150MU溶于5~10ml注射用水，静 脉推注＞2min
• 30min后重复上述剂量。
2019/6/28
溶栓药物
• 尿激酶 ： • 用法: （一）150（2.2万U/kg）万U溶于100ml
-10
-20
-14
2019/6/28
伴有ST段抬高的患 者接受溶栓后可以 使死亡率降低21％
伴有BBB和前壁导 联ST段抬高的患者 接受接受溶栓治疗 的得益最大
溶栓药物
• 阿替普酶（爱通立 ）：重组单链血纤维 蛋白溶酶原活化剂（tPA）
• 用法：90分钟加速给药： • 首先15mg/iV • 后5omgiVdrip/30min • 剩余35mgiVdrip/60min
– 肌钙蛋白不是完美的检查 – 单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI
• 第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 • 假阳性率为3-13%
2019/6/28
寻找更早、更特异的标记物
缺血修饰白蛋白
2019/6/28
稳定型冠心病治疗
• 药物治疗 一、预防心肌梗塞和死亡的药物 （1）抗血小板治疗（阿司匹林 二磷酸腺苷受体拮抗剂） （2）β-受体阻滞剂 （3）HMG-CoA还原酶抑制剂 （4）血管紧张素转化酶抑制剂
2019/6/28
冠心病的检查方法
一、炎性标志物: • CD40配体 可以活化粥样斑块内的内皮细胞，促进斑
块破裂和后续的血栓形成，临床价值需 进一步商讨。
2019/6/28
肌钙蛋白在AMI患者中的应用
• 在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白 • 在3～6小时，敏感性50% • 在10～16小时，敏感性基本上为100% • 持续约7～10天 • 但要注意：
加用阿司匹林后，每 治疗1000个病人则可 以挽救50个生命
2019/6/28
心电图与挽救生命数量
个/1000次溶栓
60
50 49
40
BBB: Èȧ×è È Ant-STE: È°±È STÈÈ§È Inf-STE: ȱÈSTÈȧÈ
37 STDep: STÈÈÈ
30
20
10
8
STDep
0
BBB Ant-STE Inf-STE
冠心病的预防
• 2、一级预防：目标人群：已经具有一种 或多种心血管病危险因素，目的是去除 、减少和控制现存的危险因素，防止新 的危险因素的发生。方法：提高心血管 病危险因素的检出率、治疗率、和控制 率（达标率）。
2019/6/28
冠心病的预防
• 3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠 心病患者。目的是有效地防止或遏制已 经存在的动脉粥样硬化的进一步发展， 预防各种急性事件的发生。方法：健康 教育，改善生活方式（合理膳食、适量 运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控 制各种危险因素，积极治疗血脂异常、 高血压、糖尿病等。
2019/6/28
冠心病的流行程度和分布特征
（二）冠心病的发病率： 35-74岁1984年男146/10万
女：62/10万 1997年男244/10万
女：112/10万 而且有逐年上升的趋势
2019/6/28
冠心病的危险因素调查
1、吸烟率：男性 53.9%，女性 3.1% 2、超重和肥胖23.2% 3、高血压18.8%（1.6亿） 4、血脂异常18.6%（1.6亿） 5、糖尿病9.7%（1亿）（2010-11最新公
2019/6/28
动脉粥样硬化的进程
斑块破裂
单核细胞 LDL-C
黏附分子 巨噬细胞 CRP
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
CRP: C反应蛋白 LDL-C: 低密度脂蛋白
2内01皮9/6功/28能受损
炎症
氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定 和血栓形成
内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素
单核细胞
内皮细胞激活
↑ 通透性 ↑ 粘附性 ↓ 血管舒张
• 11项临床随机试验，共计2950例（PCI 组1476例，保守治疗组1474例）
• 随访时间：1-7年 • 观察终点：总死亡率，心源性死亡或心
肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI
2019/6/28
稳定型冠心病PCI与保守治疗比较
临床终点 PCI组 死亡 95 心源性死 126
亡或MI
非致死性 87
GP IIb/IIIa 抑制剂
临床试验汇总分析
使用GP 2019/6/28 IIb/IIIa抑制剂的能降低30日死亡与MI的风险
30日死亡率－汇总分析结果
7%
6%
6.2% P=0.007
5%
4.6%
4%
3%