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止血与液体复苏
598例成年穿透性躯干伤合并低血压的病人： •及时复苏组：在创伤现场即进行液体复苏（62%） •延迟复苏组：仅建立静脉通道，待回到手术室才开始液体复苏 （70%）
P=0.04
Bickel WH, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitat patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994
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大量失血定义: • 24h内丢失一个自身血容量； • 或3h内丢失50%自身血容量； • 或成年人出血速度达到150ml/min； • 或出血速度达到1.5ml/kg.min。
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红细胞 目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。 急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不足（1A）。 复苏后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--维持在HB7090g/l，或HCT0.21-0.27。
止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的 输注。 •抗纤溶药物 •凝血酶原复合物(1B) •重组活化VII因子（2C） •不推荐去氨加压素(2C) •不推荐抗凝血酶浓缩物(1C)
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抗纤溶药物 创伤出血患者，尽早使用。（2C） 推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶
亢进的患者应给予抗纤溶药物。（1B）
• 传统观念： 快速输血和输液
足够的循环容量和组织灌注。
• 近年发现： 在未控制出血前给予积极的液体复苏会出现严重不良后果。
5
止血与பைடு நூலகம்体复苏
一项对52个动物实验进行系统回顾得出： •液体复苏减少严重出血模型的死亡风险(RR = 0.48) •但增加较低严重出血的死亡风险(RR = 1.86)
Mapstone J, Roberts I, Evans P. Fluid resuscitation strategi review of animal trials.J Trauma 2003;55:571–589
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止血与液体复苏
病理生理： 使已形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次出血 。 输入大量输入晶体和胶体时，凝血因子浓度和血液粘稠度下降 ，导致出血倾向，引起出血加重。 大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带氧能力下降 。
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止血与液体复苏
建议： 出血控制优先于大量的液体复苏 小容量、谨慎的复苏，采用容许性低血压作为限制输液的 指标 MAP：40-60mmHg；SBP：80-90mmHg 桡动脉搏动易触及，患者精神状态可
1.5ml/kg.min。（2C） 推荐根据TEG参数指导抗纤溶药物。（2C）一旦出血得到
有效控制，应停止使用抗纤溶药物。
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凝血酶原复合物（PCC） 对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC
（1B），当使用PCC无法止血时，推荐使用FFB（1B）。
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红细胞 目的：纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。 急性大量失血，血流动力学不稳定，组织氧供不足（1A）。 复苏后，HB<70g/L或HCT<0.21（1C）--维持在HB7090g/l，或HCT0.21-0.27。
严重创伤输血专家共识 2019/8/26 1
血水之战 --解读“严重创伤输血专家共识” 郭雅斐 2014年10月22日
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引言 • 创伤的发生率增高 • 1-45岁首位死亡原因 • 早期死亡 ：失血性休克
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创伤性失血性休克治疗原则
• 止血 • 保证组织灌注 • 提高携氧能力 • 纠正凝血障碍
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止血与液体复苏
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羟乙基淀粉 伟大的造假者——Prof. Boldt
89篇文献 缺乏伦理委员会的认 证文件 其中16篇文献 10
HES最悲惨的一周
2013. 2. 15-22 11
FDA给医生提出以下建议： • 不要给成人危重患者使用羟乙基淀粉（HES)，这包括败
血症和ICU患者 • 肾功能不全的患者避免使用 • 患者一旦出现肾功能不全，应停用HES • 已有相关病例显示，使用羟乙基淀粉之后90天，仍然存在
需要肾脏替代治疗的可能性，因此对于使用羟乙基淀粉的 所有患者，均应持续监测患者的肾功能至少90天 • 体外循环的开胸手术患者应避免使用羟乙基淀粉
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欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症
• 因脓毒血症（血液细菌感染）、烧伤或重症患者使用HES 溶液治疗后发生肾脏损害和死亡的风险增高，故HES溶液 不应再用于上述患者的治疗。
• HES溶液应仅用于治疗“晶体”溶液复苏效果不好的因急 性（突发）失血导致低血容量症（血容量降低）的患者。
• 在接受外科手术和创伤患者中，缺乏有力的长期安全性数 据。应认真权衡预期的治疗获益与长期安全性的不确定性， 并应考虑其他可行的治疗选择。
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欧盟增加羟乙基淀粉溶液（HES）的禁忌症
• 对于HES溶液，应使用最低有效剂量和尽可能短的应用时 间。应持续监测血液动力学指标，若达到合适的血液动力 学指标，应立即停止给药。
• 目前，HES溶液禁用于肾功能损伤或肾脏替代治疗患者。 一旦发现肾脏损害，应立即停用HES溶液。在使用HES溶 液后，应监测患者的肾功能。
• HES溶液禁用于重度凝血障碍患者。一旦发现凝血障碍指 征，应立即停止使用HES溶液。在需要重复使用HES溶液 的情况下，应密切监测凝血参数。 14
止血药物
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红细胞
复苏后，若HB（70-100g/L）或HCT（0.21-0.3）： ① 根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄因素
决定是否输血；（1B） ② 合并组织缺氧：混合静脉血氧分压<35mmHg，混合静脉血
氧饱和度<65%，和（或）碱缺失严重、血清乳酸浓度增高 ；（1B） ③ 若无组织缺氧，暂不推荐。（1C）
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抗纤溶药物
氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早 使用。（1A） 但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因 失血致死的风险）。
推荐氨甲环酸的首剂量为1g，10min内静脉滴注完，随 后以120mg/h泵注，维持8h。（1A）
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抗纤溶药物 6-氨基己酸的首剂量为100-150mg/kg，随后