三、颅骨骨折
Cranial fracture
• 颅骨骨折的机理：
1. 颅骨局部变形
2 .颅骨整体变形 3. 颅骨的拱架结构
1、线样骨折 2、凹陷骨折
3、金属密度异物
4、蛛网膜下腔和脑室内积 气
5、脑挫伤血肿伴水肿
6、急性硬膜下血肿 7、慢性硬膜下血肿并有再 出血 8、硬膜外血肿
最常见的头颅和脑外伤CT模式图
口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑 上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫 眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神 经、动眼神经损伤。由于合并一定 程度脑损伤，可有相应的脑损伤的
症状和病征。
动眼神经损害的表现？
1患侧瞳孔散大，直接、间接光反应消失，眼球运动障碍 上睑下垂（单侧）
２、颅中窝骨折的临床表现：
外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂 伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性 脑脊液自外耳道流出。 2 乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑， 邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及 面神经（周围性）损害。 3 骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静 脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有 脑损伤，可表现相应的症状和体征。
直接损伤 间接损伤
直接损伤： 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤
加速性损伤效应
一：冲击性损伤(coup injury) 二：对冲性损伤(contre-coup injury)．
当暴力作用在完全静止或被固定的头 部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损 伤较轻。在特定的条件下打击头部．如拳 击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性 损伤较重。
ＣＴ检查：
可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度 增高影，并可了解中线移位情况及确定出血 部位，计算出血量和脑挫伤情况。
右侧颞顶部硬膜外血肿
归纳为四大特点：
（1）常与线形骨折相并发； （2）常有典型“中间清醒期”或：“意 识好转期”； （3）血肿常发生在暴力作用点或其邻近 区； （4）随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳 孔散大和对侧肢体瘫痪。
1
３、颅后窝骨折的临床表现：
常累及岩骨和枕骨基底部。 在乳突和枕下部可见皮下瘀血， （Bettle征）或在咽后壁发现粘膜下瘀 血。 骨折线居内侧者可出现舌咽神经、 迷走神经、副神经和舌下神经损伤。
颅底骨折的诊断与定位：
主要依靠病史和临床表现来确定。 1.有无口鼻出血，“熊猫眼”，第Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ对颅神经的损伤等，就可以确定是否有前颅底 骨折； 2.有外耳道出血，乳突区的迟发性皮下瘀 斑，就可以考虑颅中窝骨折的存在。 3.颅底骨折Ｘ片头颅ＣＴ有一定的帮助。
回答错误 语无伦次 只能发音
评分 运动反应 5 遵嘱运动
4 3 2 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛肢屈
评分 6
5 4 3
不能言语
1
刺痛肢伸
不能活动
2
1
格拉斯格结果评分
Ⅰ：死亡 Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。
Ⅲ：重残，带他人照顾。
Ⅳ: 中残，生活能自理。
Ⅴ: 良好，成人能工作、学习。
损伤机制有四个方面：
凹陷骨折机理
颅骨整体变形所致骨折的模式
依骨折形态可分为？ 依骨折部位分为？ 依骨折是否与外界相通?
分类
1、依骨折形态可分为： 线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞形骨折 2、依骨折部位分为： 颅盖骨骨折和颅底骨折 3、依骨折是否与外界相通又分为： 开放骨折和闭合骨折
(一) 颅盖骨骨折 :
Fracture of the vault of the skull
旋转运动引起的脑损伤
旋转性损伤
二、头皮损伤
（一） 头皮擦伤： （二） 头皮挫伤： （三） 头皮血肿： Scalpabrasion Contusion Hematoma of scalp
（四） 头皮裂伤：
Laceron
头皮撕脱伤
头 皮 血 肿
多因钝器伤所致，依血肿发生的部位 深浅不同，分为： １、皮下血肿 subcataneus hematoma ２、帽状腱膜下血肿 subgaleal hematoma ３、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma
４．手术治疗
（三）弥漫性轴索损伤
头部遭受加速性旋转外力时，因剪应 力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特 征的损伤 。
临床表现：意识障碍 瞳孔和眼球运动改变 诊断及治疗均较困难，预后差。
目前公认的诊断标准：
1.伤后持续昏迷（＞6h）
2.CT示脑组织撕裂出血或正常
3.颅内压正常但临床状况差 4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 5.创伤后期弥漫性脑萎缩 6.尸检见特征性病理改变
MRI优于CT。
水肿为T1WI低信号，T2WI高信号 。血肿表现与脑内血肿相同。
多发脑挫伤 并周围水肿， 侧脑室压迫 移位
额叶脑挫裂伤
小脑挫裂伤伴血肿
治疗
1．严密观察病情 ２．一般处理 ：
体位 、 保持呼吸道通畅 、 营养 支 持 、 躁动和癫痫、 高热 、 脑保护
３．防止脑水肿或脑肿胀
颅盖骨骨折有多种形式：
⑴线形骨折或颅缝分离； ⑵粉碎性骨折或星状爆裂骨折； ⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。
确诊： +
有赖于Ｘ线片；Ｘ切线位片，可了解骨折 凹陷的深度； 头颅ＣＴ，可了解骨折情况及有无脑损伤。
颞骨鳞部线样骨折
矢状缝及左人字缝颅分 裂
左额粉碎性骨折
线性骨折
左顶骨凹陷性骨折
颅骨开放性骨折
硬膜外血肿
主要由脑膜中动脉破裂引起， 也可以是静脉破裂引起。血肿一般 呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在 颅缝处与颅骨连接非常紧密。
CT上密度改变和MRI信号强度改 变与急性硬膜下血肿表现相似。
思考题
• 硬膜外血肿的常见部位？
多位于额颞部和颞顶部
硬脑膜的血管？
• 硬脑膜的血管供应最主要来至上颌动脉的
2 蛛网膜：
• 薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软
脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下腔， 与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液。 在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。
3 软脑膜：
• 薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，
软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形成 的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分泌脑 脊液。
病
因：
⑴ 硬脑膜主要血管撕裂； ⑵ 硬脑膜大静脉窦损伤； ⑶ 线形骨折处板障静脉破裂； ⑷ 硬膜自颅骨内板剥离，而引起 硬脑膜表面小血管损伤。
1 硬脑膜
• 由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合
而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某 些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、 小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅 骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔，在 颅底与颅骨粘贴紧密，颅骨骨折时，易 导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂， 可导致脑脊液漏。
治
疗：
颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观 察有无脑损伤及处理并发症。
颅中窝骨折
四、脑 损 伤
Injury of the brain
按损伤原因和类型分为：
原发性脑损伤和继发性脑损伤 开放性脑损伤和闭合性脑损伤
（一）脑震荡：
Concussion of the brain
震荡是最常见的轻度原发性 脑损伤，脑表现为一过性、广泛 性脑组织的功能障碍。无明显结 构上的器质性变化，无肉眼可见 的神经病理改变，有时在显微镜 下可见神经组织结构紊乱。
分支脑膜中动脉，筛前动脉的分支脑膜前 动脉，及其他分支。颅脑损伤常导致脑膜 中动脉破裂出血，引起硬膜外或硬膜下血 肿。
血肿来源：
• 脑膜中动脉、中静脉、板障静脉或静脉窦
破裂出血
硬膜外血肿示意图
临床表现：
⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ 有头部外伤史； 意识障碍（中间清醒期）； 瞳孔改变，同侧散大； 锥体束征，对侧肌张力↑或偏瘫； 生命体征的改变。
临床表现：
受伤当时立即出现短暂的意 识丧失，有逆行性遗忘；神经系 统检查不能发现任何阳性体征， 腰穿脑脊液检查正常；ＣＴ检查 颅内无异常发现；多数伤员都能 完全恢复。
（二）脑挫裂伤
Cerebral contusion
外力造成的原发性脑器质性损伤 临床表现： １、意识障碍 ２、颅内压增高与脑疝 ３、头痛与恶心呕吐 ４、局灶症状与体征
弥漫性轴索损伤
（四）原发性脑干损伤：
脑干损伤是一种极为严重，常是
致命性的损伤。 一般是指 包括中脑、桥脑和延髓 在内的损伤。 分为： 原发性脑干损伤和继发性损伤
病 因：
１、加速性或减速性损伤 ２、挥鞭样损伤
临床表现：
1.受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍; 2.早期出现去大脑强直发作; 3.受伤后，立即出现多种多样的眼部病征; 4.可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应 的局灶性病征或其他颅神经损害。 ＭＲＩ检查，有助于明确诊断、了解伤 灶的具体部位和范围。
① 强力移动与旋转时的剪力变形； ② 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形 时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸 引作用； ③ 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压 缩变短，脑受对面颅骨内面反冲；
④ 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波
通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对 侧硬膜隔或颅骨内面。
apnea
胸部挤压所致脑损伤：
（创伤性窒息） 因胸部受到猛烈的暴力挤压， 致使上腔静脉的血流逆行冲入颅内， 脑部由于充血，静脉瘀积而出现弥散 点状出血、小血管破裂等病理变化， 可引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压 增高，而表现昏迷。
创伤性窒息机理
损伤分类
根据格拉斯哥评分的伤情分类法
轻型：13～15分，伤后昏迷时间<20分钟; 中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时; 重型：3～8分，伤后昏迷>6小时，或伤后
去大脑强直
五 颅内血肿
Intracranial hematoma