• 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼 痛缓解程度和机体反应。
• 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小， 提高患者的生活质量。
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三阶梯止痛方案的疗效 • 80%以上的疼痛患者的疼痛得到有效的
缓解
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WHO世界卫生组织：
“一个国家的吗啡消耗量能反 应该国疼痛控制的水平。”
• 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有 “天花板效应”，如果常规剂量控制疼痛效果不 佳，可以逐渐增加吗啡剂量，直至完好控制疼痛 为止。
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• WHO在2000年颁布的《麻醉药品管制政 策平衡原则》中强调：尽管疼痛的药物治疗 及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止 痛治疗方法中，阿片类止痛药是疼痛治疗中 必不可少的药物。对于中度及重度的疼痛病 人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。
• 疼痛治疗中的三阶梯原则就相 关 问题的探讨
•
范后宝
•
徐州仁慈医院疼痛科
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WHO三阶梯止痛原则
口服给药 1
按阶梯 2 给药 按时给 药
3
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4
个体化给 药
注意具体细 节
5
三阶梯治疗原则之一：口服给药
• 是主要的、首选的给药途 径
• 简单、经济、易于接受 • 稳定的血药浓度 • 疗效确切，安全性高 • 更易于调整剂量、更有自
–按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的 是使疼痛得到持续的缓解
–反对单一按需给药的PRN医嘱 • 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
过量 疼疼痛痛病发人作需，要需新的要药服量 止痛药
镇痛
疼痛
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PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
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辅助药物类型
• 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 • 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 • 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改
善睡眠 • 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效
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• 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高
第一阶梯
第二阶梯
第三阶梯
• 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物
强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增
加。因此，如果需要长期使用非甾体类抗
炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，
应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用
药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。
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阿片类药物
•
是中、重度疼痛治疗的首选药物。目
前，临床上常用于疼痛治疗的短效阿片类
药物为吗啡即释片、长效阿片类药物为吗
主性 Page •3 患者依从性高，利于长期
WHO、EAPC推荐
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✓口服是疼痛治疗的最佳选择 ✓能口服的患者尽量选择口服
三阶梯治疗原则之二：按阶梯给药
.
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6
非甾体类抗炎药物
• 是疼痛治疗的基本药物，不同非甾体类 抗炎药有相似的作用机制，常用于缓解轻 度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、 重度疼痛，常用于疼痛治疗的非甾体类抗 炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨 基酚、吲哚美辛、塞来昔布。
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中国医用吗啡人均消耗量不足
2002年两类国家的吗啡医疗消耗量比较
啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴
剂等。对于慢性疼痛治疗，推荐选择阿片
受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛
药是，首选口服给药途径、有明确指征时
可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下
注射用药，必要时可自控镇痛给药。
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辅助药物的使用
–辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 –减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 –改善终末期癌症患者其他症状 –显效多缓慢(除皮质醇类外) –缺乏统一用药标准
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吗啡—阿片所含的生物碱中最重要的一种
• 阿片是罂粟果实浆汁的干燥物 • 吗啡是阿片中所含的20多种生物碱中，
最重要的一个 • 公元前1400年，瑞士就有人工种植罂
粟果实遗迹 • 19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国
人誉为“万能剂”，治疗各种疾病
罂粟
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阿片类止痛药的特殊优势
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无封顶效应 当病人的疼痛因肿瘤 进展而加重时，或用阿片类药止痛 未达到理想效果时，可通过增加阿 片类药物的剂量提高止痛治疗效果， 其用药量无最高限制性剂量。不必 担心“过早”使用阿片类止痛药， 会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加 重时阿片类药治疗无效，或无强镇 痛药可选择等。
三阶梯治疗原则之三：按时给药
三阶梯治疗原则之四：个体化给药
• 对阿片类药物的敏感度个体间差异很大， 所以阿片类药物无理想标准用量，应当根 据患者的病情，使用足够剂量的药物。
• 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂 量就是最佳剂量。
• 鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑 联合用药。
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三阶梯治疗原则之五：注意具体细节
止痛作用强 阿片类药物的止痛作用明显超 过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药 相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神 经系统——大脑和脊髓，能在很大范围和程 度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得 强镇痛效果。 长期用药无器官毒性作用 阿片类药的中枢 性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非 意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药 P物age 本17身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。
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• 根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物， 如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直 接使用重度镇痛药。无需从一阶梯开始。
• 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用 有一议使用剂量不要高于包装说明上 的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第 三阶梯药物
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非甾体类抗炎药常见的不良反应
• 1 消化系统：消化性溃疡 消化道出血 • 2 血液系统：血小板功能障碍 • 3 肝肾功能损伤
• ADR发生机制：与用药剂量及使用持续时间 相关。
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非甾体类抗炎药的天花板效应
•
使用非甾体类抗炎药，用药剂量达到
一定水平以上是，增加用药剂量并不能增