洋地黄在心力衰竭治疗中的应用
应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利 尿剂、某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合应用。
地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者， 尽管b阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为 有效。
心衰发生发展的基础
血液动力学的变化 (CO↓、LVEP↑)
心衰临床症状的基础
心力衰竭的病理生理
血流动力学异常
肺淤血← PWP >18mmHg
体循环 ←CVP 瘀血 >12cm水柱
LVEDP↑
CO↓
中心弱泵
外周循环阻力↑ 终末器官异常
是临床“血”症状的病理生理基础， 是心力衰竭的结果。
EFFECT OF THERAPY ON MORTALITY IN CHRONIC HEART FAILURE: LARGE CONTROLLED STUDIES
Acute (adaptive)
Cardiac function↓
＊
Activation of ANS, RAAS endothelin, AVP inflammatory cytokines oxidative stress
＊
Hypertrophy, remodeling, apoptosis
Blockers of ACE aldo, b adren, AT1, ETA, TNF-a, receptors
Improves mortality in IHD and IDCM
No effect on mortality
Increases mortality
Nitrates and hydralazine ACE inhibitors Carvedilol Bisoprolol (CIBIS II) Metoprolol (MERIT-HF)
ACE抑制剂
所有心衰患者(包括NYHA I级无症状患者)均应 给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。
ACE抑制剂必需无限期的持续应用。 根据临床试验结果，建议应用较大剂量。
b受体阻滞剂
• 病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症 • 无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力
药的 NYHA IV 级心衰患者 • EF值下降的 NYHA I 级心衰患者 • 近期心肌梗死的患者
• 神经内分泌细胞因子系统的激活与心 肌重塑之间形成恶性循环
• 阻断神经内分泌细胞因子系统的激活 从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的 关键
在过去的十年中，心力衰竭治疗的概念有 了根本性的转变，就是：
从短期的、血液动力学/药理学措施转 为长期的、修复性的策略，目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质。
心室重塑(心肌重塑)
是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、 功能和表型的变化。 这些变化包括：
心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达 心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化 临床表现为： 心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变
(横径增加→球状)
Colucci ws 1998
Myocardial injury
Bristow MR, Circulation, 2000
已列为标准治疗或常规治疗的药物
1.利尿剂 2.ACE抑制剂 3.b受体阻滞剂 4.地高辛
1~3联合应用，或1~4联合应用
• 利尿剂 有液体滁留的全部心衰患者
• ACE抑制剂 全部心衰患者，除非有禁忌症
• b受体阻滞剂 无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者， 除非有禁忌症
ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy
Braunwald &Bristow Circulation 2000
ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡
ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡
利尿剂
所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都必需应 用利尿剂。
利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。 利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标
前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但 只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。 利尿剂以最小有效量维持。
慢性收缩性心力衰竭 治疗建议
心衰的治疗概念有了根本性的改变：
一向认为：慢性心肌衰竭是一不可逆的、 终末期过程
目前的观点：慢性衰竭心肌结构和功能的 内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善
Braunwald E, Bristow M. Circulation 2000
心室重塑 (心室结构、功能的变化)
Prazosine Digoxin Amlodipine
(PRAISE II)
Felodipine
(V-HeFT III)
Milrinone Amrinone Vesnarinone Dobutamine Enoximone Ibopamine Prostaglandin derivatives Flosequinan Xamoterol Nifedipine Moxonidine
IHD, ischaemic heart disease; IDCM, idiopathic dilated cardiomyopathy, ACE, angiotensin-converting enzyme, CIBIS, Cardiac Insufficiency Bisoprolo l Study; MERIT, Metoprolol Randomized Intervention Trial.
• 地高辛 为缓解症状时加用
39个试验结果总结
迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验： 8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有
入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿 剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。 结果：都能改善临床情况。 对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24% (95%可信限13~33%) 亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室 扩大的发展，包括无症状性心衰患者