急性心功能不全短时有效 ，长期应用不 良反应多

血管扩张药

硝酸酯类 主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷 肼屈嗪和钙拮抗药 主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷 哌唑嗪和硝普钠 扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷 改善左室舒张期顺应性 注意耐受性问题


-受体阻断药
【药理作用】 抗交感神经，阻断儿茶酚胺对心肌的毒 性作用 上调心肌β 受体，恢复信号转导能力 抑制RAAS系统，减轻心脏前、后负荷 抑制心脏，改善心肌缺血状况 阻断α 受体，抗生长，抗氧自由基等 【临床应用】 充血性心力衰竭（Ⅱ～Ⅲ级） （尤其扩张型心肌病患者）
ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体 拮抗药
ACE抑制药 抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中 AngⅡ的产生 增加缓激肽的水平 抑制心脏重构

治疗充血性心力衰竭（基础药物）
药理作用


扩张血管，降压作用 AngⅡ NO PGI2
对血流动力学的影响 降低心脏前后负荷，改善心功能 扩张冠脉、肾动脉，增加心脑肾血流量，保护肾 脏 抑制和逆转心血管重构 AngⅡ 保护血管内皮细胞抗动脉粥样硬化作用
使扑动变为颤动—隐匿性传导↑—心室率↓；
3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)
【不良反应】



毒性反应 胃肠道反应 神经系统反应 视觉异常 心脏反应 细胞内失钾 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓
强心苷
【毒性反应】
（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）
1．胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），
治疗充血性心力衰竭的药物
药理教研室
罗世英
充血性心力衰竭概述
心脏收缩和舒张功能 概念 障碍,动脉系统供血不足, 病因 静脉系统（肺循环和体循 临床表现 环）淤血

动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难 静脉 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、 系统 心原性肝硬化 淤血 消化道淤血 食欲差、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退
R R
P P
T T
P P
Q Q
S S
强心苷对心电图的影响
中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细 胞内K+↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦 氏纤维传导↑ —室性心动过速
对神经系统的作用： 交感-副交感神经系统： 治疗量: 负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓ ； 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常 中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐; 严重中毒：兴奋中枢神经↑
充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张
无凹性水肿
凹陷性水肿
严重心力衰竭和三尖瓣反流造成的腹水
CHF的病理生理学机制及药物作用环节

CHF时心肌功能和结构的变化 功能变化 收缩性下降，心率加快 舒张受限和不协调，顺应性降低 结构变化 心肌细胞凋亡 细胞外基质成分增多，组织纤维化 心肌肥厚与重构（心脏构形重建）
【药理作用】 排钠利尿，减少循环血量和回心 血量，减轻心脏前负荷 排钠，降低血管对升压物质的反 应性，减轻心脏后负荷 【临床应用】 治疗充血性心力衰竭 （常规辅助性药物）
醛固酮拮抗药
醛固酮在心衰时的影响 参与心脏重构过程 引起水、钠潴留；使Mg2+和K+丢失 减少心肌细胞摄取儿茶酚胺 降低压力感受器的敏感性，减弱副交感神 经活性 它还可以影响Na+通道，增加心肌细胞的兴 奋性和收缩性 用于各种原因引起的心 室收缩不良导致的CHF
利尿药



强效利尿药 呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸) 中效利尿药 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 弱效利尿药 螺内酯(spironolactone,安体舒通) 氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)
--兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾； -- 注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃 肠道淤血所致。 2．中枢神经系统反应 ：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等； 视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。
3．心毒性反应：（最严重的毒性反应）
强心苷
1) 快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心
降低心脏前后负荷，减轻心脏负担
利尿药，扩血管药， -受体阻断药
阻抑心肌肥厚重构、抑制病理改变 抗RAAS药，改善心血管病理变化的药 ，
治疗CHF药物的分类




肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药 血管紧张素系统抑制药（ACEI）：卡托普利 血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 正性肌力药 强心苷类：地高辛 非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农 减轻心脏负荷药物 利尿药：呋塞米 血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪 钙拮抗药 β - 受体阻断药
正常剂量对蒲肯野纤维，抑制Na+-K+-ATP酶，减少 钾外流，舒张电位减小
对心肌电生理特性和心电图的影响 (1)自律性：①降低窦房结的自律性②增高普肯 耶纤维的自律性 （2）传导性：减慢房室结传导 （3）有效不应期：可是心房肌及普肯耶纤维的 EPR缩短，房室结EPR延长，可阻止过多的室上性 冲动下传到心室，减慢心室率。 （4）心电图表现；治疗量时，表现为T波地平甚 至倒置，S_T段下移常呈鱼钩状
(2)细胞内K+↓(中毒量)：—K+ 外流↓—最大舒张电位↓(负值
变小）— 与阈电位距离变小—心肌细胞自律性↑； 细胞内严重失K+ —静息膜电位变小—零相除极速度变慢--
外流↓or Na+ 外流↑,Ca2+ 内流↑ —细胞内Ca2+↑--收缩力↑；
--传导变慢↓
2.促使肌浆网释放Ca2+—“以Ca2+ 释Ca2+ 过程”（此作用与Na+-K+ATP 酶无关）—细胞内Ca2+↑
3．注意药物相互作用：
.奎尼丁：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及置换出组织
中地高辛—合用时减少地高辛用量30-50%。 .排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； .钙拮抗剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌— 减量50%； .拟肾上腺素药：提高心肌自律性—对强心苷敏感性↑—毒性↑;
.肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。
神经-内分泌-细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构， 加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。
心功能障碍 (收缩功能 ① 舒张功能下降 ⑧)
输出量
血管收缩 阻抗 顺应性 后负荷 ② 神经激素 心肌β 1受体 ⑦ （RAA ④，CA ） 心缩力 顺应性 水钠贮留⑤ 前负荷 ③ 血容量 静脉淤血 心肌肥大、重构⑥ 回心血量

CHF时神经-内分泌的变化 交感系统的激活 RAAS系统的激活 收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血 管物质减少：如NO

CHF时心肌肾上腺素β 受体信号转导的变化 心肌β 1受体密度降低， β 2受体上调 Gs蛋白减少，β 1受体与之脱偶联或减敏 GRKs活性增加，使受体磷酸化，促进受体与Gs 蛋白的脱偶联，使受体减敏
血管肥厚、重构⑥
充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节 ①正性肌力药； ②减后负荷药； ③减前负荷药； ④抗RAS药； ⑤利尿药； ⑥改善心血管病理变化的药； ⑦ β 受体阻断药； ⑧改善舒张功能的药
药物治疗CHF的机制
加强心肌收缩力，增加心输出量 改善动脉系统缺血，减轻静脉系统瘀血
正性肌力药

负性频率 治疗量的强心苷对正常心率影响较小，但对心功能 不全伴心率加快者，则明显减慢心率。
对心肌电生理特性的影响 直接作用，兴奋迷走神经 对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样
正常剂量对窦房结、心房、房室结，兴奋迷走N A促进钾外流，舒张电位加大，、 B促进钾外流， 动作电位3相缩短， C抑制房室结Ca2+内流，0相去极化减慢，
化学结构
强心苷=糖＋ 苷元（配基）
甾核、不饱和内酯环
强心苷的体内过程
-OH 脂溶性 F(Po) 半衰期
毒毛花苷K
去乙酰毛花苷 地高辛 洋地黄毒苷
5
3 2 1
低
较低 中 高
2～5
20～40 60～85
12～19h
33h 33～36h
90～100 5～7d
【药理作用】
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点：
直接收缩血管作用


对肾脏的作用利尿作用 增加肾血流量， 抑制肾小管钠-钾ATP酶，抑制钠重吸收
强心苷
【临床应用】
一、慢性心功能不全（CHF）：
1.伴有心房纤颤,疗效最好； 2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全) 疗效良好； 3.心肌病变: （心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发
拟交感神经药
多巴胺 多巴酚丁胺


通过兴奋心脏的β 1和β 2受体以及血管平滑 肌上的β 2和DA受体作用 诱发心律失常和心绞痛的潜在危险 ，不适 用于CHF的常规治疗
磷酸二酯酶抑制剂
氨力农、米力农

兼具正性肌力和血管扩张作用

抑制磷酸二酯酶→细胞内cAMP的浓度↑→ 激活cAMP依赖的蛋白激酶→开放电压依赖 的Ca2+通道→使Ca2+内流↑
1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期: → 相对延长舒张期,回流量↑; 2) 降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率) 对CHF心脏→收缩力↑→ 耗氧量↑; 心排血量↑→心室内残余血量 ↓→心室容积↓→室壁张力↓→ 耗氧量↓; 心率↓→耗氧量↓ →→总耗氧量↓； 3) 增加心输出量:
正性肌力药