□其他：
排便： 正常（1次/天）□便秘（1次/天）□腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
生活能力： 自理 □协助 （ □进食 □个人卫生 □如厕） □不能自理
皮肤粘膜：□正常 □潮红 □苍白 □发绀 □黄染 水肿（程度： Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ）
性质： 凹陷性 □非凹陷性；□其他：）
□压疮/□破损（部位范围cm 程度：）□其他：
语言沟通：最常用语言：普通话； 语言表达： 清楚 □含糊 □失语
生活习惯：吸烟： 无□有，支/天；嗜酒：□无 有，1两天 □其他：
药物依赖/吸毒： 无 □有，名称：
二、专科护理评估：
孕产史：孕3产2既往分娩方式：□无 顺产 剖宫产 □阴道助产 □其他：
末次月经：2010年12月2日 预产期：2011年9月9日 产褥期42天
2.专科护理：疼痛护理 心理护理 乳房护理 母乳喂养方法 新生儿游泳
3.患者安全：防跌倒 防压疮 防坠床
4.其他：做好饮食指导 指导并帮助产妇泌乳 母乳喂养好处 宣教教会产妇护理新生儿的方法及相关护理知识
护理交接班重点：观察子宫收缩、阴道出血情况 胎心音 观察新生儿情况及疫苗接种情况
提醒医生给予关注：给予专业指导、鼓励、安抚产妇 正确哺乳
提醒家属给予关爱：保证足够营养、鼓力多饮水 保持皮肤清洁、勤换衣服，多陪伴、多关心产妇，使产妇情绪
稳定、乐观
记录时间： 2011 年 9 月 09 日 18 时 20 分 责任护士签名：×××
审核时间： 2011 年 9 月 09 日 21 时 10 分 审核人签名：×××
入院诊断：G1poG40wLOA 单活胎待产入院方式： 步行 □扶行 □轮椅 □平车 □其他：
过敏史：□无 有（过敏源： 食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确
医疗费用支付方式： 自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 能应 □不应； 对答: 切题 □不切题
口腔黏膜： 完整 □溃疡 □白斑 □红肿； 四肢活动： 自如 □障碍：
饮食：□普食 □半流 □全流 □禁食 治疗饮食（ 低盐 □低脂 □低胆固醇 □低糖 □高蛋白）
睡眠： 正常 □难入睡 □ 易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无 □有
排尿：□正常 尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管
乳房发育：□正常 异常乳头扁平母乳喂养知识：□掌握 □部分掌握 □未掌握 其他：人工喂养
其他症状和体征：咳嗽、咳痰，为白色粘痰
三、住院告知
入院宣教： 住院须知 物品管理 作息 探陪 订餐 □其他：
母乳喂养宣教： 已做 □未做 术前宣教： 已做 □未做
四、护理重点
1.基础护理：皮肤护理 会阴护理 卧位护理
首次护理记录单（产科）
姓名:刘燕性别:女年龄:28 岁科室:妇产科床号:18住院号/ID号:6678入院日期时间:2011-9-9
职业：主妇民族/宗教：汉族婚姻状况： 已婚 □未婚 □离异
教育程度：□文盲 □小学 中学 □中专 □大专以上 资料来源： □患者 家属 □朋友 □其他
日常照顾者： 自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
胎心率：142次/min 胎方位：LOA宫口开张：□未开 开大4cm 先露S -1cm
宫缩：□无 有（ 不规则 □规则） 腹痛：□无 有（部位：腹部）
胎膜：□未破 已破（时间：2011-9-9 16：30羊水性质：□清 浑浊 Ⅰ°□Ⅱ°□Ⅲ°）
阴道流血：□无 有，（ 少许 □月经量 □多于月经量）
阴道异常分泌物பைடு நூலகம் 无 □有（□血性 □脓性 □水样：量：mL □其他：）