化疗相关性呕吐的分类、分级 及急性呕吐的处理原则
恶性肿瘤治疗目标
提高缓解率
根 治
提高生活质量
延长DFS
延长生存期
提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位
肿瘤治疗相关性呕吐
——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐
导致呕吐的因素：
─ 部分或完全性肠梗阻
─ 前庭功能障碍 ─ 脑转移 ─ 电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症 ─ 尿毒症 ─ 其他伴随治疗，如阿片类 ─ 化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫
呕吐相关受体及其体内分布
5HT3受体 —— 迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核 神经激肽 (neurokinin, NK) 受体 —— 胃肠道、CTZ、孤束核 (P物质作用点位于中枢) 多巴胺受体 —— 胃肠道、CTZ、孤束核
神经递质与呕吐类型
5HT P物质 急性CINV,RINV 急性、延迟性CINV
呕吐发生的解剖学机制
─ 外周通路： 迷走神经传入纤维 、交感神经节、舌咽神经 等 ─ 催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)： 位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外 ─ 前庭机制 ─ 高级皮层中枢的刺激 ─ 呕吐中枢（T 控制呕吐的发生
HIGH 高度致吐风险 >90% 蒽环类+环磷酰胺 (AC/EC) 环磷酰胺 > 1500 mg/m2 顺铂 ≥ 50 mg/m2 MODERATE 中度致吐风险 30-90% 蒽环类 环磷酰胺≤1500 mg/m2 LOW 轻度致吐风险 10-30% 紫杉醇 多西他赛 (iv & 口 服) 白蛋白结合型紫杉 醇 吉西他滨 5-Fu 多柔比星脂质体 培美曲塞 VP-16 MINIMAL 轻微致吐风险 <10% 西妥昔单抗 赫赛汀(曲妥珠单 抗) 贝伐单抗 吉非替尼 索拉非尼 希罗达(卡培他滨)
炎症因子 延迟性CINV 多巴胺 急性CINV
呕吐发生的病理生理学
Motion Labyrinth disorders
ACh H1
Vestibular System
前庭神经核
Cortex
Sensory input Anxiety、fear memory
Intracerebral projections
曾有CINV经历，化疗前、中、后发生 预防处理后发生 CINV预防、解救治疗失败
预期性呕吐 Anticipatory
急性呕吐
迟发性呕吐
具有中高度催吐反应的化疗引起 的恶心呕吐反应至少持续3天
Acute
Delayed
爆发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理
化疗
24 hours
但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治 疗” 难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败 *
CINV相关神经递质
5-羟色胺 组胺
P 物质
Emetic Reflex
内啡肽类
GABA* 多巴胺
乙酰胆碱
*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 2000;60:533–546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:1790–1796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055–G1060.
异环磷酰胺 顺铂 < 50 mg/m2 卡铂 奥沙利铂 > 75 mg/m2 伊立替康
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
HIGH (高度致吐风险,levels 4-5)
AC方案(蒽环类+环磷酰胺) 顺铂 ≥ 50 mg/m2 环磷酰胺 > 1500 mg/m2 卡莫司汀 > 250 mg/m2 六甲蜜胺 氮烯咪胺 氮芥 丙卡巴肼(口服) 链脲霉素
Chemotherapy
Chemoreceptor Trigger Zone
D2 5HT3 NK1
Vomiting Center
迷走神经
Mechanical tretch GI mucosal injury chemotherapy
ACh H1 5HT3
Peripheral Pathways
5HT3 Chemoreceptors
肿瘤治疗相关呕吐 对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响
─ 轻微 ：不适感 ─ 严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜 撕裂出血 ─ 治疗依从性降低 ─ 治疗贻误 ─ 中止有效治疗
CINV分类
─ 急性呕吐
化疗后24h内发生
─ 延迟性呕吐
─ 预期性呕吐 ─ 暴发性呕吐 ─ 难治性呕吐
化疗后>24h or 更长时间
Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207
CINV发生的危险因素
─ 化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物 ─ 病史：
既往化疗时发生过呕吐 电解质紊乱 晕动病病史 焦虑
─ 个人因素 :
年龄 < 50岁 无乙醇摄入史 孕期呕吐史 女性
化疗药物的致吐风险
─ 精神生理学的因素，如焦虑
肿瘤治疗相关性呕吐
——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐
导致呕吐的因素：
─ CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting)
化疗相关性恶心呕吐
─ RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放疗相关性恶心呕吐
MODERATE (中度致吐风险,levels 3)
顺铂 < 50 mg/m2 卡铂 奥沙利铂 > 75 mg/m2 伊立替康 长春瑞滨 (口服) 阿霉素 表阿霉素 环磷酰胺≤1500 mg/m2 环磷酰胺 (口服) 异环磷酰胺 白消安 > 4 mg/d 阿糖胞苷 > 1 g/m2 阿扎胞苷 白介素-2 > 12-15 万U/m2 三氧化二砷 苯达莫司汀 柔红霉素 洛莫司汀 卡莫司汀≤250 mg/m2 Vp-16 (口服) 伊达比星 伊马替尼 (口服) 放线菌素D 美法仑 > 50 mg/m2 甲氨蝶呤 250-1000 mg/m2 替莫唑胺 (口服) 氨磷汀 > 300 mg/m2