化疗相关性呕吐的分类、分级 及急性呕吐的处理原则
上海市胰腺疾病重点实验室
恶性肿瘤治疗目标
提高缓解率
根治
提高生活质量
延长DFS
延长生存期
提高病人生活质量在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位
肿瘤治疗相关性呕吐
——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐
导致呕吐的因素：
─ 部分或完全性肠梗阻 ─ 前庭功能障碍 ─ 脑转移 ─ 电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症 ─ 尿毒症 ─ 其他伴随治疗，如阿片类 ─ 化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫 ─ 精神生理学的因素，如焦虑
准上市 Dolasetron-1997年批准上市 Ramosetron-日本及东亚地区
第二代
Palonosetron-2003年
常用5-HT3R拮抗剂的特点
CINV治疗策略的发展
Monotherapy
( a 5-HT3 RA)来自Dual Therapy
(plus dexamethasone)
5-羟色胺
组胺
P 物质
Emetic Reflex
内啡肽类
GABA*
乙酰胆碱
多巴胺
*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grélot L Drugs 2000;60:533–546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:1790–1796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055–G1060.
✓ 年龄 < 50岁 ✓ 无乙醇摄入史 ✓ 孕期呕吐史 ✓ 女性
化疗药物的致吐风险
2004年意大利佩鲁贾会议达成共识，先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用
化疗药物联合用药致吐风险
恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）
源自美国国家癌症研究所通用不良事件术语标准4.0版本（CTCAE v4.0）。
皮质激素的止吐作用机制
─ 不详 ─ 中枢：可能通过影响脑内前列腺素的活动、调节血脑屏
障、抑制皮质向呕吐中枢发放冲动 ─ 外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃
肠道5-HT3受体的功能
5-HT3 RA的分类
第一代
Ondansetron（枢复宁）-1984年开发，1991年批准上市 Tropisetron-欧洲 Granisetron-1988年开发，1991 及1994年分别在英国及美国被批
肿瘤治疗相关呕吐 对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响
─ 轻微 ：不适感 ─ 严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜
撕裂出血 ─ 治疗依从性降低 ─ 治疗贻误 ─ 中止有效治疗
CINV分类
─ 急性呕吐 ─ 延迟性呕吐 ─ 预期性呕吐 ─ 暴发性呕吐 ─ 难治性呕吐
化疗后24h内发生 化疗后>24h or 更长时间 曾有CINV经历，化疗前、中、后发生 预防处理后发生 CINV预防、解救治疗失败
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
呕吐发生的解剖学机制
─ 外周通路： 迷走神经传入纤维 、交感神经节、舌咽神经 等
─ 催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)： 位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外
─ 前庭机制 ─ 高级皮层中枢的刺激
─ 呕吐中枢（TC）：
肿瘤治疗相关性呕吐
——伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐
导致呕吐的因素：
─ CINV （Chemotherapy -induced Nausea and Vomiting) 化疗相关性恶心呕吐
─ RINV（Radiation-Induced Nausea and Vomiting） 放疗相关性恶心呕吐
*
止吐药物的发展历史
止吐药物分类
─ 5-羟色胺拮抗剂（恩丹西酮等、帕洛诺司琼） ─ NK1 R拮抗剂（阿瑞吡坦） ─ 多巴胺拮抗剂
✓吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等) ✓苯丁酮类(氟哌啶醇) ✓甲氧氯普胺（胃复安）
─ 皮质激素 ─ 苯二氮卓类(劳拉西泮)：皮质机制 ─ 大麻酚类(屈大麻酚,大麻隆) ─ 抗阻胺药：止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用 ─ 草药：姜、薄荷
5HT
急性CINV,RINV
P物质 急性、延迟性CINV
炎症因子 延迟性CINV
多巴胺 急性CINV
呕吐发生的病理生理学
Motion Labyrinth disorders ACh
H1
Vestibular System
前庭神经核
Cortex
Sensory input Anxiety、fear
memory
Intracerebral projections
Chemotherapy
Chemoreceptor Trigger Zone
D2 5HT3 NK1
迷走神经
Vomiting
Center
ACh H1 5HT3
Mechanical tretch GI mucosal injury chemotherapy
Triple Therapy
(plus dexamethasone and NK1
receptor antagonist)
Peripheral Pathways
5HT3 Chemo-
receptors
Adapted from JAMA 2007;298(10):1196-1207
CINV发生的危险因素
─ 化疗药物致吐性：高致吐性化疗药物
─ 病史：
✓ 既往化疗时发生过呕吐 ✓ 电解质紊乱 ✓ 晕动病病史 ✓ 焦虑
─ 个人因素 :
✓ 位于延髓网状结构的侧面
✓ 直接调节, 控制呕吐的发生
呕吐相关受体及其体内分布
5HT3受体 —— 迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核
神经激肽 (neurokinin, NK) 受体 —— 胃肠道、CTZ、孤束核 (P物质作用点位于中枢)
多巴胺受体 —— 胃肠道、CTZ、孤束核
神经递质与呕吐类型
预期性呕吐 急性呕吐
Anticipatory Acute
具有中高度催吐反应的化疗引起 的恶心呕吐反应至少持续3天
迟发性呕吐
Delayed
化疗
24 hours
爆发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理 但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治 疗”
难治性呕吐：CINV预防和* 解救措施失败
CINV相关神经递质