肾小球滤过率估算公式
现在提倡检测血清肌酐后用公式估算：
Cockcroft-Gault公式(1976年) 实际为检测肌酐清 除率(CCr, ml/min)，老年人、儿童及肥胖者不适用 简化MDRD公式 (2000年) 及国人改良MDRD公式 (2006年) 检测肾小球滤过率(GFR, ml/min·1.73M2)， 目前应用最多 CKD-EPI公式 (2009年) 检测肾小球滤过率 (GFR, ml/min·1.73M2)，更准确，在推广中
肾小球高滤过期
Ⅱ期 间断白蛋白尿期
Ⅲ期 早期糖尿病肾病期
Ⅳ期 临床糖尿病肾病期
上述病变更重 部分肾小球硬化 肾小球硬化荒废
Ⅴ期 肾功能衰竭期
↓↓↓
↑↑
注 GFR: 肾小球滤过率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：肾小球基底膜
2
尿白蛋白排泄率检测
• 24小时尿检测 • 夜间8小时尿检测 ── 达 20～200μg/min水平时即为微量白蛋白尿 （MAU） • 任意一次尿（最好用清晨首次尿）检测 最适于门诊患者检测及流行病学调查化验，但 国内慢性肾脏病流调资料显示,首次诊断MAU ── 结果以尿白蛋白与尿肌酐的比值（ACR）表 是必须在2～3个月内反复检验2～3次，结果都 者3个月后复查ACR, 仍为阳性者仅占首次的 示，ACR达30～300mg/g时也为MAU 阳性才能下准确结论 33.7%～66.4%
ACEI与ARB治疗DN的选择
是DM2肾病首选ARB？DM1肾病首选ACEI吗？ ● ● 具有高血压及白蛋白尿的 1型糖尿病病人， 具有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全 ACEI均能延缓肾病进展(循证医学水平A ⎯ （血清肌酐>1.5mg/dl）的2型糖尿病病人， 1993年卡托普利试验) 治疗微量或大量白蛋白尿,ACEI或ARB均应被 ARB能延缓肾病进展（循证医学水平A⎯⎯ 使用（循证医学水平A） 2001年RENAAL试验及IDNT试验） ● 具有高血压及微量白蛋白尿的2型糖尿病病 人，ACEI及ARB均能延缓大量白蛋白尿发 迄今尚无足够资料直接比较ACEI及ARB疗效， ● ACEI及ARB中任一类药不能耐受时，可改 生（循证医学水平A⎯2000年CALM试验； 但是，已有临床试验支持如下观点： 用另一类药代替（循证医学水平E） 2001年IRMA2试验及MARVAL试验）
首都医科大学附属北京安贞医院
7
Diabetes Care, 2003, 26(Suppl 1):s33-50
消肿治疗：利尿与超滤
• 静脉输注胶体液 + 袢利尿剂 （胶体液选用原则：低分子量，不 含氯化纳，加胰岛素利用葡萄糖，尿 量<400ml/d不用） • 低盐饮食极重要 • 血液净化技术超滤脱水：利尿剂效 果差，且水肿严重的患者，应该选用
Dialysis
——糖尿病已上升为首位原因
160 140 120 100 80 60 40 20 0 1990 Diabetes Hypertension Glomerulonephritis Cystic Kidney
1992
1994
1996
1998ห้องสมุดไป่ตู้
2000
per million population, adjusted
中华肾脏病杂志,2009,26:422-426
ADA推荐尿白蛋白排泄率监测时机
• 1型糖尿病：确诊五年后开始检测 • 2型糖尿病：一经确诊就同时开始检测 阴性结果者3-6个月内要复查两次 3-6个月内行3次尿白蛋白测定，至少2次 阳性结果，才能诊断微量白蛋白尿
Diabetes Care. 2007;30(suppl):S4-S41. Diabetes Care. 2009;32(suppl):S13-S61
• 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少→减少用量 产生胰岛素抵抗→增加用量 ──为避免低血糖发生，开始应减少用量，效 差再渐加量至获得良好疗效
糖尿病肾损害治疗原则
间断白蛋白期(Ⅱ期)及早期糖尿病肾病期(Ⅲ期)： 第Ⅱ及Ⅲ期是延缓DM肾损害进展的关键时期 这两期的治疗重点除继续控制高血糖外, 还应 开始应用ACEI或ARB（有及无高血压都用）
USRDS, 2005
ESRD患者存活率比较
1999年中华医学会肾脏病分会的统计，我国 血液透析病人中糖尿病肾脏病已上升到第二
Diabetes No diabetes
位，约为13.5%，仅次于肾小球肾炎。
单纯ESRD与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比较
PHROLOGY 2008; 13, 124–127
流行病学资料 糖尿病肾脏病诊断与治疗 糖尿病肾脏病概念与诊断 糖尿病肾脏病治疗与预后
首都医科大学附属北京安贞医院 肾内科 程虹
终末期肾病的流行趋势
糖尿病及糖尿病肾脏病的流行病学
•全球有2.6亿糖尿病患者，2030年患者总数 将翻倍 •我国大约有9千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病 •30%的T1DM患者病程15-20年会出现肾病 •40%T2DM患者经历5年病程后肾脏并发症显 著增高
• 只有定期给DM患者检测GFR才可能发现此期 第Ⅰ期仅见GFR增高，为功能损害期，及时治 疗肾损害可逆转 病变 • 只有定期给DM患者检测尿白蛋白排泄率才可能 第Ⅱ、Ⅲ期出现白蛋白尿, 肾组织即开始出现 器质性变化，但仍是延缓肾损害的关键时期 发现这两期病变 • 蛋白尿阳性是进入第Ⅳ期的标志, 出现大量蛋 白尿及肾病综合征后，肾功能损害即明显加速 • 第Ⅴ期终末肾衰竭病人常伴随肾病综合征，治 疗困难
1
2002～2003年美国SEARCH研究调查资料显示 •在美国10～19岁的青年中，每年每10万人口有新发 糖尿病近30例 •其中印度裔、非洲裔青年发病率最高，亚太裔发病 率最低 •在这3个人种患者中2型糖尿病发病率均超过了1型 糖尿病 －－发病新趋向对未来糖尿病发病率的影响值得关注
流行病学资料 糖尿病肾脏病概念与诊断 糖尿病肾脏病治疗与预后
糖尿病肾损害治疗原则
临床糖尿病肾病期(Ⅳ期)： 应继续控制高血糖、高血压、高血脂及高尿酸， 使它们达标，以尽力延缓肾损害进展 针对糖尿病肾病本身仅能对症治疗─减少尿蛋 白排泄及利尿消肿，而且治疗十分困难
减少尿蛋白：ACEI/ARB
降血压治疗用药原则： ACEI或ARB与CCB或(和)利尿剂等降压药,常 规剂量(1～2片)联合治疗，将血压降达目标值 保护肾脏治疗用药原则： 大量、长期（数年）用药
糖尿病肾脏病术语
• 1936 年, Kimmelestiel 和Wilson 首先报道糖尿 病病情进展可累及肾脏导致肾损害, 此肾损害 被称作糖尿病肾病( diabetic nephropathy, DN) • 2007年美国NKF制定的K/DOQI指南建议将糖 尿病肾病更名为糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease, DKD)
DKD refers to kidney disease that is specific to diabetes.
糖尿病肾损害分期
Mogensen 将1型DM肾损害分为5期，这对 2型DM肾损害也有参考价值 1 型DM肾损害约 5年进展一期，而2型DM 进展比1型快，约3～4年进展一期
表
分 Ⅰ期 期
糖尿病肾损害的临床与病理联系
GFR
↑ ↑或 正常 大致 正常 渐↓
UAE
正常 休息正常 应激后↑ 持续↑ 尿蛋白(-) 尿蛋白(+)→ 大量蛋白尿 大量蛋白尿 → 逐渐 ↓
血压 正常 多数 正常 正常 或↑ ↑↑
主要病理改变 肾小球肥大 肾小球系膜基质 增宽,GBM增厚 上述病变加重
糖尿病肾损害分期
糖尿病肾损害治疗原则
控制高血糖----糖化血红蛋白 糖化血红蛋白检测值受影响的因素 • 贫血及或其它使红细胞寿命缩短疾病可以使 HbA1C 值假性降低 • 尿毒症（由于酸中毒及氨甲酰化的影响）等可以使HbA1C 值假性升高
评估平均血糖水平更加客观重要
4
糖尿病肾脏病不同时期降糖方式的选择
在肾功能正常时，所有的口服降糖药尚可应用 轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛 素（首选）及较少经肾脏排泄的药物 终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口 服降糖药而选择胰岛素治疗。
消肿治疗：利尿与超滤
正确应用利尿剂：首选袢利尿剂（如呋塞米） 静脉给药，先从小壶给一次负荷量，然后再 持续泵注，全天不超过200mg; 长期应用袢利 尿剂时应配合口服远端肾单位利尿剂（如氨氯 噻嗪）
6
糖尿病肾损害治疗原则
肾功能衰竭期 (Ⅴ期)： 应该较非DN肾衰竭早使用肾脏替代治疗 开始肾脏替代治疗的具体指征： SCr＞530μmol/L(6mg/dl) CCr＜15～20ml/min 即使如此, 肾脏替代治疗效果仍远比非DN差
Kidney Int, 2001, 60:2311-2317
减少尿蛋白：ACEI/ARB
护肾大剂量用药的原则 老年、肾功能不全病人用大量抗RAS药应谨慎 老年人—潜在肾动脉粥样硬化 肾功能不全病人—诱发高钾血症 从小剂量开始，能耐受再逐渐加量 大剂量服药时，要避免血容量不足 脱水或肾脏有效血容量不足会导致SCr 异常增高
糖尿病合并其它肾小球病
下列情况应考虑 糖尿病并发其它肾脏病： ★糖尿病病史短 ★血尿突出（变形红细胞血尿） ★无大量蛋白尿即出现肾功能损害 ★肾病综合征数年仍无肾功能损害 ★出现急性肾衰竭 ★无糖尿病眼底变化 ⎯⎯ 此时应进行肾穿刺病理检查确诊
抗IgG抗体免疫荧光检查
弥漫性糖尿病肾小球硬化症
3
结节性糖尿病肾小球 硬化症 K-W结节
DN病人 正常人
流行病学资料 糖尿病肾脏病概念与诊断 糖尿病肾脏病治疗与预后
糖尿病肾损害治疗原则
肾小球高滤过期(I期)： 此期若及时治疗，病变可以完全逆转 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原 因，此期的治疗重点是控制高血糖，将糖代谢 的各相关指标控制达标 早期的严格血糖控制可预防糖尿病肾脏病的发 生，延缓已经存在的肾脏疾病进展