34
鉴别诊断
三、脊柱结核或脊柱转移性肿瘤 ❖结核中毒症状 ❖骨质破坏和塌陷，脊柱后突畸形 ❖寒性脓肿 ❖中老年人，原发肿瘤表现 ❖X线和MRI可见骨破坏及转移性肿瘤改
变 35
鉴别诊断
四、原发脊髓的肿瘤 ❖慢性起病，逐渐进展 ❖根痛、脊髓半切综合症、括约肌功能障碍 ❖CT及MRI：髓内外肿瘤影
36
❖是否脊髓病变/一般症状 ❖确定病变的水平/节段 ❖髓内或髓外 ❖可能的病因、性质？
17
判定脊髓损害水平的依据
❖ 根性症状：最上位根痛、根性感觉缺失
❖传导束性感觉缺失平面 T4：乳头水平…..
❖ 瘫痪的类型或肌萎缩部位(中枢性/周围性瘫痪)
❖ 反射的改变：
桡骨膜反射 肱二头肌反射
C5~6
膝反射
L2~4
肱三头肌反射 踝反射
C7~8 S1~2
❖ 自主神经征：反射性皮肤划纹征，头颈部立毛反射等
18
不完全性脊髓损害
病变节段以下
①同侧上运动神经元瘫 ②同侧深感觉障碍 ③对侧痛温觉障碍
触觉保留
❖ 脊髓半侧损害： Brown-Sequard
19
不完全性脊髓损害
中
央
管
附
近
损
害
❖ 双侧对称的节段性分离性
感觉障碍
15
脊髓各平面损害的表现
平面 高颈髓 颈膨大 胸髓 腰膨大 脊髓圆锥 马尾神经
表现 C1～4 C5～T2 T3～12 L1～S2 S3～5尾节
瘫痪
四肢中枢 性
上肢周围 性下肢中 枢性
双上肢正常双上肢正常 下肢中枢性下肢周围性
无
下肢不对 称软瘫
神经根 刺激症
颈项部痛
肩上肢痛
胸腹束带
双下肢
会阴部 下肢会阴
1、“三大功能障碍”：四肢上运动神经元性瘫 痪 2、根痛：枕、后颈 3、膈肌麻痹（C3～5受损） 4、三叉N脊束核、副N核 5、后颅窝症状
9
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29
辅助检查
❖CSF：细胞、蛋白正常或稍高，椎管通畅 ❖电生理检查：诱发电位（VEP、SEP、MEP）
肌电图（失神经改变） ❖脊髓MRI：病变部位脊髓肿胀，髓内节段性或
多发片状、斑点状，T1低信号、T2高信号病 灶。
30
影像学检查
T1WI加强见颈髓肿胀，髓内 斑片低信号病灶，灶周轻强化
T2WI颈髓肿胀，髓内见斑 片高信号病灶
胸MRI：胸5椎体平面见中等信号占位病灶。
37
胸MRI：增强扫描病灶均匀强化，与背 部硬膜呈广基接触，考虑为脊膜瘤。
38
鉴别诊断
五、脊髓出血
❖ 起病急骤，突发剧痛 ❖ 血性CSF ❖ CT及MRI：髓内外高密度或高信号出血
六、脊髓硬膜下或外血肿
❖ 外伤有关 ❖ 急性、亚急性、慢性 ❖ CT或MRI
47
临床表现
运动障碍和反射异常
❖前角、前根受压： 受损节段的弛缓性瘫痪、肌束震颤
❖锥体束：痉挛性瘫痪 ❖腹壁反射、提高反射减弱消失
48
临床表现
自主神经症状和脊膜刺激症状
❖ 括约肌功能 ❖ 出汗减少、消失 ❖ 皮肤、指甲 ❖ 脊柱局部自发痛、叩击痛 ❖ 颈抵抗、直抬试验、克氏征
49
辅助检查
❖脊柱X光照片
低下 增高
消失
阴性
尿潴留
亢进
阳性
尿失禁
64
T1高信号 的出血灶
无信号的流 空影（畸形 血管）
65
深感受传导束
脊髓丘脑侧束
31
诊断
❖ 急性起病 ❖ 脊髓横贯性损害 ❖ 腰穿、压颈试验通畅 ❖ MRI所见： ❖ 排除脊髓压迫症等疾病
32
鉴别诊断
一、视神经脊髓炎：除有脊髓炎症状外，还有视 力下降或VEP异常
33
鉴别诊断
二、急性硬膜外脓肿 ❖近期的其他部位的化脓感染，如皮肤 ❖急性起病 ❖感染中毒症状：发热，血WBC明显升高 ❖根痛、脊柱叩痛 ❖椎管梗阻，CSFWbc和蛋白均明显增高 ❖CT、MRI（首选）
❖脊髓圆锥（S3～5 ）
1、无瘫、锥体束征 2、马鞍型感觉障碍 3、肛门反射消失 4、性功能障碍早且明显、真性尿失禁
14
脊髓横贯性损害的临床表现
❖ 马尾（L2～尾节）
1、根痛突出 2、感觉障碍（股部、小腿、会阴部） 3、下肢为下运动神经元性瘫 4、大小便障碍晚且不明显 5、症状体征可为单侧或不对称性
感觉平 面
颈部
上肢
胸腹
双下肢
鞍区
下肢会阴 多不对称
反射改四肢腱反 上肢消失 上肢正常下 上肢正常
变 射亢进 下肢亢进 肢亢进
下肢消失
肛门反射 消失性功 能障碍
下肢腱反 射不对称 减弱
括约肌
功能× 有
有
有
有
明显
出现晚而 不显著
特殊表 现
呼吸困难
Horner征
Beevor征
根痛突出 16
脊髓疾病诊断步骤
较颈椎高1椎体(-1) 较胸椎高2椎体(-2) 较胸椎高3椎体(-3) 胸椎10～12水平 胸椎12～腰1水平
60
被膜与腔隙
椎椎管管的的内内外外结结构构
61
脊髓的内部结构
62
脊髓的上下行纤维
63
脊髓休克（spinal shock)
瘫痪类型 肌张力 腱反射 病理征 尿便
弛缓性
2～6 周后
痉挛性
25
发病机制
与病毒感染或疫苗接种等导致自身免疫反应有关。 ❖ 部位：胸段好发，T3-5最常见。 ❖ 病灶：局限1个脊椎节段常见。
播散性脊髓炎：多灶融合或多个散在病灶。 ❖ 病理：病理为非感染炎症表现。
26
临床表现
❖发病年龄：青壮年多见 ❖前驱感染史 ❖诱因：过劳、外伤、受凉 ❖起病方式：急，2-3天内达高峰 ❖首发症状：双下肢麻木无力、束带感或根痛
(痛温觉障碍，触觉保留)
20
不完全性脊髓损害
❖前索损害：对侧粗触觉障碍（脊髓丘脑前 束）
❖后索损害：同侧深感觉和识别触觉障碍 ❖侧索损害：同侧上运动神经元损害
21
不完全性脊髓损害
❖ 前角损害：肌肉萎缩、无力、肌束颤动 ❖ 后角损害：同侧节段性痛温觉减退或消失，触觉
保留（感觉分离）。 ❖ 侧角损害：C8～T1病变(交感)；S2～4病变(副交
57
病 例1
➢ 28岁，女性，半月前患“上感”，双下肢无力
3日，不能排尿1日来诊。体检：双上肢正常，
双下肢全瘫、脐以下深浅感觉减退，双下肢
Babinski征阳性、尿潴留。
A、腰膨大
问题一
B、颈膨大
病变部位
C、T6
D、T10
问题二：
以哪个脊柱
为中心做MRI
58
59
脊髓与椎体的关系
颈髓 上中胸髓 下胸髓 腰髓 骶髓
C8、T12、L5、S5、Co1
❖两个膨大：颈膨大（C5-T2）
腰膨大（L1-S2）
❖六个节段：高颈髓.颈膨大
胸髓.腰膨大.脊髓圆锥.马尾
3
脊髓外部结构
❖ 脊神经主要的皮肤标志
T4： 乳头水平 T6： 剑突水平 T8： 肋缘水平 T10：平脐 T12：腹股沟
❖被膜与腔隙： ❖与椎体的关系：
4
脊 髓 内 部 结 构
脊髓疾病
(Diseases of the Spinal Cord)
神经病学教研室 张远之
1
教学内容
脊髓的解剖
总论
横贯性损伤
P20
脊
脊髓损害的表现
髓
不完全性损伤
疾
急性脊髓炎
病
脊髓压迫症
各论 脊髓蛛网膜炎
P316 脊髓空洞症
脊髓亚急性联合变性…..
2
脊髓外部结构
❖位置：上起于延髓，
下止于第一腰椎
❖分段：共发出31对脊神经
可确定病变节段\性质&压迫程度
❖脊柱、脊髓CT和MRI
❖脑脊液检查：脑脊液蛋白高、Froin征
压颈试验（Queckens Test)
50
影像学检查
髓内病变: C3~8神经胶质瘤
T1WI
T2WI 51
影像学检查
髓外病变: C5~6神经纤维瘤
A
B
52
诊断
要回答以下四个问题：
❖是否为脊髓压迫症？ ❖脊髓被压了哪些节段？ ❖髓内或髓外、硬膜内/外病变？ ❖病因和病变性质（急性或慢性）是什么？
10
脊髓横贯性损害的临床表现
❖ 颈膨大（C5～T2）
1、“三大功能障碍” ：双上肢下运动神经元 性
瘫痪，双下肢上运动神经元性瘫痪 2、根痛：肩部和上肢 3、Horner征：C8～T1受损 4、双上肢腱反射的节段性定位
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脊髓横贯性损害的临床表现
❖胸髓（ T3～12 ）
1、“三大功能障碍”：双上肢正常，双下 肢
500ml静滴，1/d，7～10次一疗程。
40
治疗
❖呼吸麻痹患者：辅助呼吸 ❖加强护理、防治“三大并发症” ❖褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染 ❖早期康复治疗
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预后
• 多于3-6个月恢复 • 1/3基本恢复 • 1/3病人能行走，但步态异常 • 1/3病人持续瘫痪，伴有尿失禁
42
脊髓压迫症
（Compressive Myelopathy）
53
髓内外病变鉴别表
根性痛 痛温觉障碍
髓内 少见 上→下、有分离