3.2015年1-4季度院内压疮发生科室情况，高发科室急内科、肝胆神经心胸外科、 ICU、肿瘤血液科。
图3 2015年院内压疮发生科室
20
15
14
13
15 13
10
9
8
8
7
6
5
4
3
1 0
2 1
0
ICU
创伤
烧
伤 整妇形科科病病区区肝
胆神
经
心感胸染外科科( 肝病骨病区科中二心病) 病区骨区科
一病
呼 区
吸
不正 不足 不准 潮湿 不足 晓压 单一 少 未挂 拖沓 组现 书欠 气性
数量
60 51 45 30 25 23 22 17 12 10 6 5 3
累积百分比 19.4235.92 50.4860.1968.28 75.7282.8488.3492.22 95.4697.4099.02 100.0
数量 累积百分比
10.10% 下降5.1%
5%
发生率1
2015年
2016年
0.35% 0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
0.30% 2015年
下降0.1%
0.20%
发生率1
2016年
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
改进内容 压疮风险评估
压疮预防措施
2015年我院护理质量与安全管理委员会在分析全年不良事件中发现： 全年发生位居护理不良事件的第一位的是院内压疮累计104例，占2015 年不良事件总例数的26%（104/397），院内压疮发生率1=10.1%（发 生院内压疮104人次/难免压疮高风险患者1030人次×100%）,院内压疮 发生率2=3‰（发生院内压疮104人次/高风险患者住院总床日数36748 天×1000 ‰），结合护理部工作计划的工作核心（服务、质量、安 全），提出启动《降低院内压疮发生率》专项活动。
降低院内压疮发生率的持续 改进报告
降低院内压疮发生率
背景情况
《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》第三章 患者安全 3.8.1.1和3.8.2.1明确提出了落实预防压疮措施，对发生压疮案例有分析 及改进的要求。同时压疮相关指标纳入第七章日常统计学评价指标， 也是衡量医院护理水平的重要指标之一。
配合人
黄丽蓉 各科护 士长
各科护士长
陆琪 各科护士长
药剂科 车平
陆琪 冯宇 涂旭霞 李小英
汪杨
李小英 穆林立及伤
口组成员 医学装备科
完成时限
2016.05
2016.05 2016.04起 2016.04 2016.04起 2016.05 2016.04 2016.05 2016.06
降低院内压疮发生率
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（一）制定计划表
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室及发生原因进行统计分析如下。
1.2015年院内压疮发生分期以二期为主， 占68%，统计如图1：
PDCA循环——Plan
（五）制定五定表
1.医院引进肠内营养制剂鼻饲。
2.必要时请营养科会诊，使用专业营 养剂口服。
患者体位正确或及时翻身
1.制作高风险患者卧床规范体位图
护士对压疮护理交接到位
1.对高风险患者建立翻身卡
护士掌握压疮预防知识
1.修订压疮诊疗与护理规范，对压疮 预防措施内容进行补充和完善。
增加压疮敷料品种
1.引进新型压疮敷料
责任人 涂旭霞 穆林立
2016年2月制定《压疮管理质量标准》, 2016年3月1日-3月31日，为 期1月内走访科室27个，抽查Braden评分≤18分患者120人次，根据现状 调查进行柏拉图真因分析。
图5 压疮护理主要缺陷
70
60
60
51
50
45
75.72%82.8488%.34%92.22%95.46%97.40%99.02%100891.00000..0%00.000%%0%
68.28%
70.00%
40
60.19%
60.00%
50.4380%
50.00%
30
35.92%
20
10
19.42%
25 23 22
40.00%
17 12 10 6
5
30.00% 20.00% 3 10.00%
0
0.00%
患者 压疮 风险 患者 营养 患者 宣传 辅材 警示 科室 伤口 难免 气垫
体位 交接 评估 皮肤 指导 不知 途径 品种 标识 填报 造口 告知 床透
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（四）目标拟定
通过护理安全管理委员会结合实际情况讨论决定，设定院 内压疮发生率1≦5%，院内压疮发生率2≦2‰。
目标值 = 现况值 - 改善值（现况值×改善重点×能力） = 10.1-10.1×82.8%×60% =5
12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
71, 52%
骶尾椎骨处 坐骨处 股骨粗隆处 跟骨处 足踝处 肩胛骨处 枕骨处 其他部位
91, 68%
18, 14%
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（二）对2015年院内压疮不良事件分析
2015年我院全年发生院内压疮104人次，共计压疮133处，从压疮部 位、分期、发生科室进行统计分析如下。
目标和要求
改进措施
风险评估准确 警示标识准确 患者皮肤干燥 营养指导到位
1.制作压疮管理培训课件，全院授课 。
2.科室通过会议、培训、抽问等途径 再次学习压疮管理培训课件。
1.询问上级医院意见，并在护士长例 会上讨论后，调整警示标识悬挂标准。
1.对于因溢尿或小便失禁病人，建议 导尿或使用护理垫。
2.建议患者使用美宝皮肤护理。
2.2015年院内压疮发生部位以骶尾椎骨处为 主，52%，统计如图2：
图1 2015年Байду номын сангаас内压疮分期
图2 2015年院内压疮发生部位
0, 0% 6, 5%
7, 5%
1, 1%
28, 21%
一级 二级 三级 四级 可疑深部组织损伤 难以分期
25, 19% 1, 1% 2, 2% 4, 3% 7, 5%
5, 4%
内
科
麻醉 病区
手
内科 术室
病
区
(神急经救内中科心病)肾区脏 内
分
心血 泌科
管内
科中病西区医 结
合肿老瘤年血科液病科区病 区
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （头脑风暴法）
图4 2015年院内压疮发生原因分析
降低院内压疮发生率
PDCA循环——Plan
（三）原因分析 （要因分析）