三、疾病因素
1.存在躯体疾病相关性失眠
三、疾病因素 2.存在精神疾病相关性失眠
抑郁与焦虑患者常存在入睡困难与频繁觉醒
80％
80％
68％
入睡困难
觉醒增多
早醒
MccLL wv,et al.J Sleep Res.2000(9):43-48.
四、诊断错误 1.存在主观性失眠
• 主观性失眠是指睡眠状态感知不良 • PSG检查：患者并无睡眠紊乱的客观证据 • 主诉睡眠不好是所有类型失眠患者的主要 临床特点，患者夸大其入睡困难和低估其 睡眠维持时间是普遍现象，这一点在主观 性失眠患者表现更为显著
新一代抗抑郁剂对于睡眠的影响
• 大部分没有特异性催眠作用，但可以通过治疗 抑郁和焦虑症状以改善失眠 • 某些患者在服用时甚至可以加重失眠 • SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，减少睡 眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，不同程度 减少REM睡眠时间，增加REM时相活动 • 可以增加周期性肢体运动 • SNRIs对于睡眠与觉醒的双重影响
四、诊断错误 存在主观性失眠
四、诊断错误
2.存在昼夜节律失调性睡眠障碍
• • • • • • 时差变化综合征 非24小时睡眠-觉醒周期综合征 倒班工作诱发的睡眠障碍 睡眠-觉醒周期不规则 睡眠时断错误
3.并存其他类型睡眠紊乱
睡眠呼吸暂停综合征
睡眠肌阵挛
仅将床/卧室联系为睡觉和房事的地方，想睡才上床 ,不能入睡必须起床离开
Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41.
认知治疗主要内容
• • • • • • 保持合理的睡眠期望 不要将所有问题归结失眠 保持自然入睡，避免过度主观入睡意图 不要过分关注睡眠 不因一晚没睡好产生挫败感 培养对失眠影响的耐受性
周期性肢动征
睡眠期癫痫－尤其额叶癫痫 不宁腿综合征
四、诊断错误
存在不宁腿综合征
• 休息或静止时症状出现或加重
常伴腿部难以描述的不适感：蠕动感，蚁走感，搔痒， 烧灼感，灼痛感，牵拉感，冷热感，触电感，坐立不安， 疼痛感 异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节，感觉 异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢，单侧或双侧肢 体均可累及
一、失眠原因没有消除 1.环境因素
• • • • • 噪音 光亮 过高或过低的温度 空间 不舒服的床上用品
一、失眠原因没有消除 2.存在睡眠卫生不良
• 物质滥用 • 缺乏运动，缺乏阳光照射 • 卧床时间过长：上床过早，上床后从事其 他活动（阅读，看电视等）
二、药物或化学物质因素-1
• 胆碱酯酶抑制剂 干扰睡眠、引起失眠 • β受体阻滞剂 改变生理性睡眠、可能产生梦魇 • 咖啡因 促进觉醒 • 左旋多巴 引起梦魇及失眠 • 苯妥英钠：引起频繁的失眠
难治性失眠的 原因分析与治疗策略
失眠的发生机制 难治性失眠的原因分析 难治性失眠的药物治疗策略 右佐匹克隆的临床应用
内 容
失眠的发生机制
• 失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满 足并影响日间社会功能的一种主观体验 失眠的机制：“3 P”模型
• 易感（素质）因素（predisposing factor） • 促发因素(precipitating factor) • 维持因素(perpetuating factor)
Norman Wolkove et al.CMAJ. 2019,176(9): 1299–1304
二、药物或化学物质因素-2
• • • • • • 皮质类固醇：促觉醒作用；可能引起焦虑 利尿剂：引起夜尿增多 尼古丁：导致入睡延迟 茶碱：促觉醒作用 酒精：诱发睡眠，但促进早醒 甲状腺激素：促觉醒
三环类抗抑郁药对睡眠结构的影响
慢性失眠的治疗策略
睡眠卫生 药物治疗
心理行为 治疗 物理治疗
2019/2/23
失眠治疗流程
2019中国成人失眠诊断及治疗指南
失眠的发生机制 难治性失眠的原因分析 难治性失眠的药物治疗策略 右佐匹克隆的临床应用
内 容
难治原因分析： 一、失眠原因没有消除
• • • • • 环境因素 睡眠卫生不良 药源性因素 精神心理问题 躯体疾病
认知行为治疗方法与靶点
Jack D. Edinger, Melanie K. Means. Cognitive–behavioral therapy for primary insomnia. Clinical Psychology Review 25 (2019) 539–558
六、药物治疗选择不当
• 病人方面原因 服药时间不当 药物剂量不当
• 医生方面原因 药物品种选择不当
失眠的发生机制 难治性失眠的原因分析 难治性失眠的药物治疗策略 右佐匹克隆的临床应用
1. 睡眠连续性
减少睡眠时间、睡眠效率（例如氯丙嗪、普罗替林和去甲丙咪嗪） 增加睡眠时间、睡眠效率（包括阿咪替林、多虑平） 减少睡眠潜伏期、 增加觉醒； 2.慢波睡眠 大部分药物减少慢波睡眠 有些药物（例如多虑平）增加慢波睡眠 3.REM睡眠 不同程度减少REM睡眠； 增加REM时相活动 4.其他效应 轻微减少呼吸暂停 许多可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯丙嗪）
• 症状常在傍晚或夜间出现或加重 • 有活动腿部的冲动 • 活动后症状可部分或完全缓解
五、存在错误睡眠认知
• 睡眠卫生教育 • 认知行为治疗 • 特别注意：不要简单向患者强调失眠的“危 害性”
认知-行为治疗
认知治疗
纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念
放松训练 睡眠限制 刺激控制
上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知 唤醒。逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练 通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性
失眠的发生机制
失眠阈值
失眠的发生：素质性因素
• • • • 生理性唤醒增高 认知性唤醒增高 情绪性唤醒增高 睡眠驱动力不足
失眠的发生: 促发性因素
• 促发性因素和素质性因素相互作用，诱发 失眠
– 社会 – 躯体 – 精神 – 药物 – 其他
失眠的发生: 维持性因素
–行为因素：
–认知因素：
失眠发病因素互为因果：恶性循环