软通道颅内血肿清除术评价
优点: 简便 损伤小 时间短 易掌握 任何医院均可进行.
缺点: 盲穿 不能止血, 颅内高压,充分减压不够 不稳定血肿难
立体定向颅内血肿排空术
立体定向系统（有框架定向仪、无框架导航仪-NeuroNavigation…)
立体定向血肿排空术示意图
致血管破裂岀血
发病机制
高血压→脑内A粥样硬化→微血管瘤―→破裂
BP ↑
出血 高血压→血管痉挛― ― ― ― →坏死、破裂
缺血缺氧
HICH的部位
基底节区出血：占70%，包括壳核 、内外囊和 丘脑出血，其是由于豆纹动脉和旁正中动脉等 深穿支动脉破裂所致 脑叶出血：占10%，额叶、颞叶、顶叶、枕叶 均可发生，以顶颞部多发 桥脑出血：占10% 小脑出血 ：小于10％ 延髓或中脑者出血极为少见 脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发 性脑室出血
手术适应症
在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认 的即术前意识状况，有无意识障碍及其程度， 可直接反映脑实质受累或受损情况
HICH后意识状态的分级
分级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 GCS评分 意识状态 主要体征 14～15 清醒或嗜睡 偏瘫或失语 13 嗜睡或朦胧 偏瘫或失语 10～12 浅昏迷 偏瘫，瞳孔等大 6～9 昏迷 偏瘫，瞳孔等大或不等 3～5 深昏迷 去大脑强直或四肢 软瘫，单或双瞳孔散大
高血压脑出血发生病因与机制
1.微动脉瘤学说 (Microaneurysm, Miliary
aneurysm)
2.小动脉壁的脂质透明变性学说 (Lipolyalinosis)
3.脑血管淀粉样变性学说(Amyloid angiopathy)
4.脑软化灶出血---高血压引起小动脉痉挛或粥样动
脉硬化斑脱落产生脑梗死,使局部脑软化而血管壁
术后护理
1、绝对卧床，使头部抬高15°松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入 3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。 4、体温38.5℃者给予降温处理。 5、尿潴留病人可留臵导尿管，禁止加压排尿。 6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。 7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。 8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。 9、观察肢体活动情况。 10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素 患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。 11、保证各种药物按时输入。 12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理， 血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。 13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过 2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。
硬通道颅内血肿排空术
评价:
硬通道颅内血肿排空术,因为盲穿,易岀血,无法 止血,金属管在颅内预留时间太长,目前很少使用
软通道颅内血肿排空术
软通道硬通道颅内血肿排空术
手术适应症 • • • • • • 肢体肌力≤3级或伴有较重的意识障碍 脑叶出血≥30ml 壳核出血≥20ml 丘脑出血≥10ml 小脑出血≥10ml 自发性(原发、继发性）脑室出血造成梗阻性 脑积水、或脑室铸型
临床症状--基底节区出血
基底节区出血是最常见的高血压脑出血的部位 多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧呈“凝 视病灶”状和“三偏”症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和 偏盲 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语
临床症状—脑叶出血
1.脑叶出血中顶叶出血最常见 2.根据出血部位的不同临床有不同的表现。一般除 突然起病、头痛、昏迷外，常有相应脑叶的症 状 3.额叶、颞叶出血常出现精神症状 4.额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语等症状 5.枕叶出血常出现偏盲等症状
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术后处理
1.降低颅内压：脱水药的使用是非常重要。其 主要有：甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液， 等等 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治 疗，是防止再次出血的重要措施。而血压过低 由于脑血流不足则加重脑组织的缺氧，反而加 重脑水肿。而因为脑出血的病人，病前都有高 血压病史，所以，控制血压在一定范围 （150/90mmHg）是十分重要的 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心 功能不全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的 愈后，有积极的作用
临床症状—脑桥出血
☻脑干出血最常见部位 ☻立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪 ☻多于48小时内死亡
临床表现
☻小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点） 重者发病时或发病后12－24小时内出现颅
内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而
高血压脑出血的康复
1. 急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障 碍及语言障碍 2. 脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月 内，特别是最初几周内变化最快 3. 6个月时基本达到最大恢复 4. 发病2年后，不会有明显变化 5. 所以早期的功能锻练，特别是急性期患者 的康复是否得当。
疗效评价
1.治愈：症状基本消失，瘫肢肌力达ＩＶ级以 上，语言恢复，生活基本自理。 2.好转：症状好转，瘫肢肌力提高Ⅰ—Ⅱ级， 生活部分自理。 3.未愈：症状稍好转，瘫肢改善不足Ⅰ级，语 言未恢复，生活不能自理。
手术治疗
☻外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅 内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止 和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破 危及生命的恶性循环
☻手术时机：早期或超早期（6小时内）手术
，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织 的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要 的
外科手术治疗
外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使 受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系 列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。
优 点: 简便，准确，安全，手术侵袭小，病人 易耐受 缺点:繁琐,盲穿,不彻底,无法止血…… 立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人的生命及 促进功能恢复方面具有一定优越性
内镜颅内血肿排空术
优点:损伤小,深部血肿,脑室血肿… 缺点:器械影响手术,时间长,术野小, 操作空间小,不清晰,应急手术 能力差.
死亡（血肿压迫脑干之故）
临床症状—脑室出血
• 多数是由于大脑基底节处出血后破入到脑室，原 发性脑室出血少见 • 小脑出血和桥脑出血也可破入到第四脑室 • 轻者 头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍 及局灶症状 • 重者 立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪 而迅速死亡
高血压脑出血外科治疗理念
概述
☻高血压脑出血（HICH）是指因长期的高血压 和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的 改变而破裂出血 ☻在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占 ６０％左右，它是高发病率、高致残率和高 致死率的全球性疾病 ☻多见于５０—６０岁的病人，男性发病率稍 高于女性 ☻临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏 瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现
基于分级的手术适应症
☻Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不 多，一般不需手术。但当出血量较大（>30ml） 时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复 ☻Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效， 故很少考虑 ☻Ⅲ级患者最适宜手术治疗 ☻Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适于手术， 但Ⅱ 级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据 病情变化再定 ☻Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现 脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术
大骨瓣开颅减压术（骨窗7x8 cm 2以上;15x15cm2)
1. 多用于出血部位不深，出血量大。中线移 位大于10MM，环池受压消失。病情分级Ⅲ 级以上，并有脑疝形成迹象者 2. 小脑出血也多采用此法 3. 手术入路主要包括：颞部入路，额颞入路 和外侧裂入路
大骨瓣开颅减压术评价
目前开展最多的手术方式 优点:血肿与切口距离 近 直视 血肿清除干净 易止血 颅内高压,充分减压 缺点:手术时间长 伤口大, 脑损伤重
小骨瓣开颅减压术---（骨窗4x5cm以下)
1. 多用于病情较轻，出血量不大的皮丘下或 壳核出血 2. 还可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引 流术治疗HICH
小骨瓣开颅减压术评价
优点: 手术时间短, 伤口相对小, 脑损伤轻, 血肿清除相对干净 缺点:颅内高压,充分 减压不够 彻底止血难 对不稳定岀血手术难
手术禁忌症
☻出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏 迷的 ☻发病后血压过高，≥200/120mmHg、眼底出血 、病前有严重心、肺、肾功能障碍者 ☻脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者
☻脑干出血者
高血压脑出血外科手术方法
1.开颅血肿清除术:小骨窗;大骨窗 2.锥颅或钻孔引流术:软通道;硬通道 3.立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导 航系统 4内镜下血肿清除术
诱因
☻不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压 患者脑出血的一个重要危险因素 ☻疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 , 情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴 奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪 过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 , 同样可诱发脑出血 ☻慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用 力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑 出血 ☻换季