IgA1分子异常糖基化主要通过以下几种途 径导致IgA1分子的沉积及其对肾小球的损 伤:
③IgA1分子Fc段的CH2结构域为Fca受体(FcaR)
结合位点,而IgA1分子的O连接糖基也与该区域 相邻并参与了该区与其Fca受体的相互作用,可 能这些糖基也是识别基序中的一部分,或者必 须由它们参与形成一种分子构型才能使IgA1分 子被其相应的配体识别与结合。 ④肝细胞表面存在脱唾液酸糖蛋白受体,该受 体为一种植物凝集素,能特异性识别并结合O连 接糖末端的半乳糖基，从而清除循环中的IgA1 分子,该途径是一种主要的清除循环中IgA1分 子的机制。
IgA1分子异常糖基化主要通过以下几种途 径导致IgA1分子的沉积及其对肾小球的损 伤:
⑤IgA1分子的补体结合位点还未被确定,但在
IgA肾病中发现Ｃ3和备解素在肾小球沉积,而 无Ｃ4的沉积。正常IgA1的补体激活活性很弱, 需要分子的化学变性,但含异常糖基化IgA1分 子的免疫复合物可通过替代途经激活补体。 ⑥沉积于肾小球的异常糖基化的IgA1可激活肾 小球系膜细胞,引起细胞液内钙离子浓度增加, 细胞收缩增生,释放多种介质包括各种细胞因 子,IL-6、PDGF、TNF-α 、TGF-β 。
二、流行病学:
IgA肾病的分布因地域不同差异很大。亚
洲最常见，在所有肾活检中占30－40％， 欧洲20％，北美10％。白人、黄种人的 发病率明显高于黑人。我国IgA肾病在肾 活检中占26－34％，显著高于欧美国家， 与日本、新加坡相近。在普通人群中预 测发病率为 25－50／100,000。但新加 坡尸检表明人群中约2-4.8％肾小球存在 IgA沉积。
黏膜免疫和骨髓免疫异常
免疫调节异常 单核吞噬系统清除IgA免疫复合物功能受损 IgA结构异常
IgA与系膜异常结合
系膜细胞的参与 细胞因子及炎症介质对肾小球的损害
肾小球血液动力学异常
遗传因素
不少IgA肾病患者常在呼吸道或消化道感染后
发病或出现肉眼血尿，故以往强调粘膜免疫与 IgA肾病发病机制相关。沉积在肾小球中的IgA 已经公认为聚合IgA1(ｐIgA1),不含分泌片段， 并非粘膜分泌的IgA2。IgA从结构上可分为IgA1 和IgA2,每一种又可以分为单体型、双聚体型和 多聚体型,从来源上可分为血清型和分泌型。正 常人血清IgA由骨髓合成，主要是IgA1，且大 约90%以单体型存在；分泌型IgA由粘膜淋巴 细胞分泌，主要是IgA2，且80%以上为双聚体 或多聚体。
IgA肾病诊断及治疗对策
一、定义
IgA肾病为一免疫病理学诊断名称，是指一组
以 IgA为主、伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾 小球系膜区沉积为特征的肾小球性肾炎。其临 床特点为反复发作性肉眼血尿或镜下血尿，可 伴有不同程度蛋白尿，部分病人出现严重的高 血压和慢性肾功能不全。 根据本病不同的临床表现，可分别归属于祖国 医学“尿血”、“腰痛”、“虚劳”等病证的 范畴。
IgA肾病的发病机制尚未完全清楚，与多
种因素有关，是多基因病。目前比较一 致的观点是IgAN为免疫复合物性肾小球 肾炎。
IgA肾病可能存在的免疫异常:
1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原
进入增多 2.机体对IgA及含IgA的循环免疫复合物 清除减少。 3.免疫调节异常 4.IgAN病人血清中的IgA1分子及沉积于 肾小球系膜区中的IgA1分子异常糖基化。
诊断和鉴别诊断：
出现系膜区IgA沉积的有关疾病除上述继发性IgA肾病



外，还有： ①结缔组织病：如类风湿性关节炎,SLE； ②肠道疾病：如溃疡性结肠炎； ③皮肤病：如疱疹性皮炎等； ④肿瘤：如非何杰金氏淋巴瘤； ⑤血液系统疾病：如周期性中性粒细胞减少症等； ⑥其他：特发性含铁血黄素沉积，结核病，腹膜后纤 维化，淀粉样变，重症肌无力，麻风，乙型肝炎病毒 感染及薄基底膜肾病等。
Lee I级，轻度系膜增宽伴细胞增生
Lee II 级，局灶系膜增生和节段硬化
细胞增生
Lee IV 级，肾小球硬化及新月体形成
Lee V V 级，纤维性新月体形成 Lee 级，纤维性新月体形成
六、临床特点
单纯性镜下血尿型（I-H) 1.反复发作性肉眼血尿型：以肉眼血尿为主要表现，病 1:尿 史中有2次以上血尿发作史，不伴有大量蛋白尿及高血 压。 2.孤立性肉眼血尿型：以肉眼血尿为突出症状，但病史 中仅有一次血尿发作。不伴有大量蛋白尿。 3.无症状性尿检异常型：表现为镜下血尿、蛋白尿、尿 蛋白<3.0g/24h，无明显低蛋白血症和高脂血症。 4.肾病综合征：具有肾病综合征的“三高一低”的典型 表现。 5.非肾病性大量蛋白尿，尿蛋白>3.5g/24h，但无明显水 肿。 6.高血压型：舒张压>90mmHg，或需长期服用降压药以控 制高血压。 IgA分ຫໍສະໝຸດ 具有典型的免疫球蛋白的“Y”字型结
构。在IgA1分子CH1和CH2之间有一个可转动的 铰链区,由2～5个链间二硫键,CH1尾部和CH2头 部的小段肽段构成,该区是IgA1分子O连接糖基 化的部位。 IgA1分子O连接糖基最基本的结构是N乙酰半 乳糖胺(ＧａｌＮＡｃ)以O连接方式与肽骨架 上的丝氨酸或苏氨酸残基相连。 蛋白质糖基化的方式有两种:N连接方式和O连 接方式。
七、实验室检查：
到目前为止无特异性实验检查 1.尿分析：大部分病例在肉眼血尿发作间歇期 可有持续性镜下血尿。除少数病例外，血尿为 肾小球性。IgA肾病之蛋白尿可为单纯肾小球 性，也可为肾小球、肾小管混合性的。有作者 认为当尿中出现小分子蛋白为特征的小管性蛋 白尿时，往往预示IgA肾病广泛累及小管间质， 预后不好。 2.血清学检查：半数IgA肾病患者血清IgA升高， 但非IgA肾病所特有。在紫癜性肾炎、肝脏疾 病时血清IgA也可升高。
2.机体对IgA及含IgA的循环免疫复合物清 除减少。
（1）在IgA的代谢和IgA1-IC的清除过程
中有两个主要受体参与: ①去唾液酸糖蛋白受体(ASGP-R),在肝细 胞上表达，通过识别铰链区的O糖链而与 IgA结合。 ② IgAFc受体(FcαR, CD89)
IgAFc受体(FcαR, CD89)
IV
局灶间质水肿、偶见细 浸润，罕见小管萎缩。 小管萎缩，间质浸润， 偶见间质泡沫细胞。
灶节段），偶见小新月体和粘连 重度弥漫增生和硬化，部分或 全部肾小球硬化，可见新月体 （小于45%） 病变性质类似Ⅳ级，但更严重， 肾小球新月体大于45%。
V
类似Ⅳ级病变但更严重。
免疫组化染色 IgA弥漫团块状系膜区沉积
1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进 入增多
IgA 是外分泌液中最主要的免疫球蛋白，在肠
道、呼吸道等黏膜免疫中起重要作用。胃肠道、 呼吸道分泌的分泌型IgA 可阻断黏膜吸收抗原, 使IgA免疫复合物形成,而这些免疫复合物可刺 激局部的巨噬细胞产生氧自由基，以便杀伤细 菌，而胃肠道、呼吸道炎症可改变黏膜的通透 性,或引起黏膜局部屏障功能降低，从而增加 大分子物质的摄取、抗原的吸收，使更多的外 源性抗原进入血液循环，这可能是导致诱发 IgA 肾病的原因之一。
八、诊断和鉴别诊断：
诊断: 半数左右的IgA肾病患者呈发作性肉眼 和/或镜下血尿，半数左右血清IgA水平 升高。对有上述典型临床表现者应拟诊 为IgA肾病，并应及时行肾活检以明确诊 断。IgA肾病免疫病理学特异性表现为肾 小球系膜区有颗粒性IgA沉积。
诊断和鉴别诊断：
鉴别诊断 :
①急性链球菌感染后肾炎：此病在上呼吸道或皮肤 感染后有较长的潜伏期，8周后有自愈倾向。 ②非IgA系膜增生性肾炎：必须依靠病理检查鉴别。 ③泌尿系统感染：如IgA肾病患者有发热、腰痛和不 典型尿路刺激症状时，红细胞和轻度蛋白尿易被误诊 为泌尿系统感染，当抗感染无效、尿细菌培养阴性， 应考虑本病。确诊依靠肾活检。 ④继发性IgA肾病：结合临床和实验室检查结果可进 行鉴别。
CD89作为一种免疫球蛋白受体具有免疫清除功
能，CD89是针对分泌型和血清型IgA抗体Fc段 的受体，分子量范围在55～75kD，属免疫球蛋 白超家族成员，存在于中性粒细胞、单核细胞 等细胞的表面。现在已经明确，人类的CD89可 以与IgA1和IgA2的单体或双聚体结合,含IgA的 CIC清除依赖于：肝脏的去唾液酸糖蛋白受体 （ASGPR）；目前研究表明在IgAN中ASGPR受体 可能受损，IgA－FCaR表达下调，导致免疫复 合物清除减少。
3.免疫调节异常：
IgAN系膜区沉积的多为聚合PIgA1，是由
单体IgA1经J链连接形成的多聚IgA。IgA 肾病患者外周血及骨髓中分泌IgA的B细 胞数目增加，这些淋巴细胞自发地或在 受刺激后产生多聚IgA。
4.IgAN病人血清中的IgA1分子及沉积于肾 小球系膜区中的IgA1分子异常糖基化。
1.粘膜免疫系统对抗原清除减少，抗原进
入增多
引起IgA肾病的抗原尚未明确。可能包括食物
抗原,如大豆、大米蛋白，酪蛋白及麦胶蛋白， 细菌及病毒蛋白，如乙肝炎病毒等。 抗原的类型在决定肾脏损害的程度和病程方面 可能起重要作用。 间断外源细菌或病毒抗原可能对肾小球产生间 断损害，临床上预后较好。而持续存在的自身 抗原，可能会产生持续的损害，预后差。
2.机体对IgA及含IgA的循环免疫复合物清 除减少。
(2)在系膜细胞表面存在着一种特殊IgA
受体，通过与其受体结合IgA能直接沉积 于系膜细胞表面，导致系膜细胞损伤和 激活，同时系膜细胞能吸收和降解IgA。 IgA的Fc片段与系膜细胞结合后，能导致 核转录因子(NF-κ B)、c-jun、IL- 6、 IL-8、MCP-1和TNFα 的表达增加[7]，进 一步使系膜细胞损伤加重。因此系膜细 胞功能失常或超饱和，可能是导致IgAN 病理改变的基础。
五、IgAN的分级与病理：
级别
Ⅰ