肾功能不全
• 急性肾衰竭
–II 型新月体肾炎 –合并急性肾小管坏死 –合并急性间质性肾炎 –肾前性 –肾后性
• 每年有1-2%进入ESRD
化验检查
• • • • • • 尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞 肾功能检查 30-50%病人血清IgA升高 IgA-纤维粘连蛋白复合物(+) IgA1多聚体 部分病人出现自身抗体
– 其它可见
• 轻微病变；局灶增生性 • 膜增殖性改变；毛细血管内增生 • 新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化 • 增生硬化性病变
• 免疫荧光：以IgA为主 • 电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积
病理类型多样
免疫荧光检查
肾小球系膜区IgA沉积为主, 可伴C3沉积
–沉积物为IgA1多聚体 –可伴少量IgG、IgM沉积 –可伴纤维蛋白沉积: 常有 新月体 –可伴毛细血管襻沉积: 病 情较重
–系膜细胞膜抗原; 单链DNA; IgA-ANCA –内皮细胞; 心磷脂; IgA-RF
• 食物抗体和病原抗体
皮肤病理检查
• IgA沿毛细血管沉积
– – – – 敏感性: 75% 特异性: 88% 常伴C3沉积 如果有其它成分沉积, 应当怀疑其它疾病
IgA 肾病的病理表现
病理表现
• 光学显微镜：最多见是系膜增生性病变
IgA肾病
IgA肾病
• • • • 概述 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 • • • • 病理表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预后
IgA 肾病的定义及概述
1968年由Berger首先描述 IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球 系膜区沉积（免疫病理） IgA肾病是一组临床、病理表现多样 原发性肾小球疾病
• IgA肾病患者IgA1分子序列无异常
病因和发病机制
黏膜免疫缺陷 → 骨髓生成pIgA1↑
IgA1分子及受体
肾小球IgA1沉积
IL-6 PDGF TGF-b1 ……
细胞／生长因子 肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化
系膜细胞增殖 细胞外基质聚集
IgA肾病的遗传问题
IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病 遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各 个环节中都起到重要作用 ----家族聚集性IgAN
• 肾脏病变轻微，大量蛋白尿
– 使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能
• 肾脏病变轻微，中等量蛋白尿
– 使用激素可以延缓肾功能进展
• 肾脏呈慢性病变
– 使用激素无效
小结
IgA肾病治疗
目前临床研究缺少大样本长期RCT研究 日本2003年临床实践指南强调激素抗血小 板抗凝治疗 意大利荟萃分析更强调细胞毒药物的应用 中国缺乏高水平研究
IgA肾病患者IgA1特性
• 正常IgA1的代谢
–IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区 –N-乙酰半乳糖与这些残基连接 –N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合 –肝脏摄取清除IgA1
• IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍
–证据: B细胞内半乳糖转移酶活性下降 –后果: 肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合
• 30-40%镜下血尿
–伴或不伴蛋白尿 –间断肉眼血尿
• 部分病人没有血尿？
蛋白尿
• • • • 小于1.0g/d: 最多 小于3.5g/d: 70%左右 肾病综合征范围蛋白尿: 17%左右 肾病综合征: 14%左右
水肿
• 肾病性水肿 • 肾炎性水肿
高血压
• • • • 早期高血压者少: 5-10% 随病程进展高血压者越来越多 40岁后30-40%病人有高血压 恶性高血压少见
前驱感染
• 80%有前驱感染
–前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现
• 20%无明显前驱感染症状
IgA肾病的临床表现
• • • • • 急性肾炎综合征 肾病综合征 慢性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎
临床表现多样
血尿
• 40-50%肉眼血尿, 与感染关系密切
–可伴尿路烧灼感 –非特异症状: 无力、发烧、肌肉疼 –腰腹痛 –儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能） –伴蛋白尿
IgA肾病的治疗总结
• 根据临床表现的治疗方案
–隐匿性肾炎 –慢性肾炎
• 根据病理的治疗方案
–肾小球纤维素样坏死 –较多的新鲜新月体 –肾脏病变轻微的大量蛋白尿
• 治疗要个体化，临床病理相结合 • 以上观点不必100%依从
IgA 肾病的预后
总体预后估计
• 20年随诊，病人逐步进入ESRD
–5年：5-15% –10年：10-20% –15年：15-30% –20年：20-50%
The kidney, seventh edition ,Brenner, 2004
控制血压
• 血压控制标准
–尿蛋白<1/d：130/80 –尿蛋白>1g/d：125/75
• ACEI的潜在好处
–减少尿蛋白 –减轻系膜基质增生 –抑制炎症
急性病变的治疗
• 抗生素 • 冲击治疗 • 血浆置换
激素的使用问题
IgA肾病治疗指南—The Kidney
• • • • IgA 肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者， 治疗应首选ACEI/ARB。 持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强 龙/隔月一次和强的松/隔日一次的干预治疗 进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合 CTX继而阿AZA的治疗 具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油 （omega-3 fatty acid）
–无病变
病理分型
Ⅲ型 局灶增生性肾小 球病变
• 肾小球
–系膜细胞和基质增生<50% –新月体、球囊粘连
• 肾间质和血管
–无病变
病理分型
Ⅳ型 弥漫增生性肾小 球病变
• 肾小球
–系膜细胞和基质弥漫增生>50%，病变可 呈节段性或球形 –新月体、球囊粘连
• 肾间质和血管
–无病变ห้องสมุดไป่ตู้
病理分型
Ⅴ型 晚期慢性肾小球 病变
抗原可能来源于粘膜系统
• 可能的抗原来源
–呼吸道、消化道、胆道 –皮肤
IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易 沉积于肾脏
抗原的性质
• 病毒
–腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 –EB病毒、克萨奇病毒
• 支原体 • 食物
目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分
肾脏沉积IgA的特点
• 正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1 –有少部分粘膜分泌的IgA2 • IgA肾病病人血清IgA升高 –由多聚IgA1升高引起 • 肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1) • 在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积 • 大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1） 的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。
• 预防感染 • 抗生素 • 扁桃体切除
• • • • •
控制血压 ACEI/ARB应用 减少尿蛋白 激素和细胞毒药物 其他 鱼油
IgA肾病治疗指南日本肾脏病协会
• 预后较好和预后相对较好组
– 生活注意 – 定期随诊
• 预后相对较差和预后较差组
– – – – – 饮食治疗 肾上腺皮质激素？ 抗凝治疗？ 抗血小板 抗高血压
• 肾小球
–严重系膜细胞和基质增生 –>40%硬化
• 肾间质和血管
–间质细胞浸润和纤维化 –小管萎缩 –肾内小动脉明显增生
IgA 肾病的诊断及鉴别诊断
诊断
确诊必须依靠免疫病理结果
IgA肾病的临床病理特点
• • • • • • 潜伏期短 30-50%病人血清IgA升高 混合性红细胞尿 腰痛多见 临床表现多样 病理表现多样 –以IgA沉积为主 –多种病变并存
电子显微镜检查
• 巨块状电子致密物
– 系膜区 – 基底膜
病理分型
Ⅰ型 轻微病变
• 肾小球
– 轻度系膜细胞和基质增生 – 无硬化、新月体、球囊粘连
• 肾间质和血管
– 无病变
病理分型
Ⅱ型 局灶节段性肾小球 硬化样病变
• 肾小球
–系膜细胞轻度增生 – 局灶节段性肾小球硬化样病变 – 无新月体
• 肾间质和血管
IgA肾病的发病概况
• IgA肾病人群发病率估计 –25-50/100,000 • 尸解报告(新加坡) –2-5%
IgAN 在世界各国发病率不同的原因
1. 肾活检指征
2. 免疫荧光技术
3. 地域 ？
4. 种族 ？
IgA 肾病的病因及发病机制
IgA肾病是免疫复合物病
• • • • • 肾小球系膜区IgA和C3沉积 肾小球系膜区电子致密物沉积 皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积 血清中检测到IgA型免疫复合物 IgA肾病可复发于移植肾
鉴别诊断
• 和其它原因血尿鉴别
–链球菌感染后急性肾炎
–薄基底膜肾病 –Alport Syndrome
• 与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别
–强直性脊柱炎 –酒精性肝硬化 –狼疮性肾炎
• 腰痛: 妇女使用避孕药
IgA 肾病的治疗原则
IgA肾病可选治疗措施
• 可能的病因防治
–减少食物的抗原性 –降低血清IgA水平
• 透析病人中IgA肾病占10-20%
其它
• 小于30%病人有以下抗原的自身抗体
–系膜细胞膜抗原; 单链DNA –内皮细胞; 心磷脂
• 少部分病人有IgA-ANCA
–不是针对MPO 或 PR3
• 部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物
–纤维粘连蛋白可以和胶原结合
• 50%病人有IgA-RF
–改变抗原-抗体复合物的溶解性能
IgA 肾病的临床表现