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18
水肿
肾病性水肿 肾炎性水肿
y
19
高血压
早期高血压者少: 5-10% 随病程进展高血压者越来越多 40岁后30-40%病人有高血压 恶性高血压少见
y
20
肾功能不全
急性肾衰竭
II 型新月体肾炎 合并急性肾小管坏死 合并急性间质性肾炎 肾前性 肾后性
每年有1-2%进入ESRD
支原体 食物
目前为止并未在肾小球沉积物中找到抗原成分
y
8
肾脏沉积IgA的特点
正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1
有少部分粘膜分泌的IgA2 IgA肾病病人血清IgA升高
由多聚IgA1升高引起 肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1)
在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积
大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1） 的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。
可伴尿路烧灼感 非特异症状: 无力、发烧、肌肉疼 腰腹痛 儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能） 伴蛋白尿
30-40%镜下血尿
伴或不伴蛋白尿 间断肉眼血尿
部分病人没有血尿？
y
17
蛋白尿
小于1.0g/d: 最多 小于3.5g/d: 70%左右 肾病综合征范围蛋白尿: 17%左右 肾病综合征: 14%左右
肾小球
系膜细胞和基质增生<50% 新月体、球囊粘连
肾间质和血管
无病变
y
29
病理分型
Ⅳ型 弥漫增生性肾小 球病变
肾小球
系膜细胞和基质弥漫增生>50%，病变可 呈节段性或球形
新月体、球囊粘连
肾间质和血管
无病变
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30
病理分型
Ⅴ型 晚期慢性肾小球 病变
肾小球
严重系膜细胞和基质增生 >40%硬化
系膜区 基底膜
y
26
病理分型
Ⅰ型 轻微病变
肾小球
轻度系膜细胞和基质增生 无硬化、新月体、球囊粘连
肾间质和血管
无病变
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27
病理分型
Ⅱ型 局灶节段性肾小
肾小球
球硬化样病变
系膜细胞轻度增生
局灶节段性肾小球硬化样病变
无新月体
肾间质和血管
无病变
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28
病理分型
Ⅲ型 局灶增生性肾小 球病变
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21
化验检查
尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞 肾功能检查 30-50%病人血清IgA升高 IgA-纤维粘连蛋白复合物(+) IgA1多聚体 部分病人出现自身抗体
系膜细胞膜抗原; 单链DNA; IgA-ANCA 内皮细胞; 心磷脂; IgA-RF
食物抗体和病原抗体
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22
皮肤病理检查
y
13
IgA 肾病的临床表现
前驱感染 血尿
蛋白尿 水肿
肾功能不全
y
14
前驱感染
80%有前驱感染
前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现
20%无明显前驱感染症状
y
15
IgA肾病的临床表现
急性肾炎综合征 肾病综合征 慢性肾炎 急进性肾炎 隐匿性肾炎
临床表现多样
y
16
血尿
40-50%肉眼血尿, 与感染关系密切
肾脏病变轻微的大量蛋白尿
治疗要个体化，临床病理相结合
y 以上观点不必100%依从
43
IgA 肾病的总体预后估计
20年随诊，病人逐步进入ESRD
5年：5-15% 10年：10-20% 15年：15-30% 20年：20-50%
透析病人中IgA肾病占10-20%
y
44
The kidney, seventh edition ,Brenner, 2004
y
38
控制血压
血压控制标准
尿蛋白<1/d：130/80 尿蛋白>1g/d：125/75
ACEI的潜在好处
减少尿蛋白 减轻系膜基质增生 抑制炎症
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39
急性病变的治疗
抗生素 冲击治疗 血浆置换
y
40
3
IgA肾病的发病概况
IgA肾病人群发病率估计 25-50/100,000
尸解报告(新加坡) 2-5%
IgA肾病 在世界各国发病率不同的原因
1. 肾活检指征
2. 免疫荧光技术
3. 地域 ？
4. 种族 ？
y
4
IgA 肾病的病因及发病机制
y
5
IgA肾病是一种免疫复合物病
肾小球系膜区IgA和C3沉积 肾小球系膜区电子致密物沉积
IgA肾病患者IgA1分子序列无异常
y
10
病因和发病机制
黏膜免疫缺陷 → 骨髓生成pIgA1↑
IgA1分子及受体
肾小球IgA1沉积
IL-6 PDGF TGF-b1 ……
细胞／生长因子
系膜细胞增殖 细胞外基质聚集
肾小球硬化 肾小管萎缩 间质纤维化
y
11
IgA肾病的遗传问题
IgAN是一个多基因、多因素复杂性状疾病 遗传因素可能在IgAN易感性和病变发展过程的各个 环节中都起到重要作用
肾间质和血管
间质细胞浸润和纤维化 小管萎缩 肾内小动脉明显增生
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31
IgA 肾病的诊断及鉴别诊断
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32
确诊必须依靠免疫病理结果
诊断
IgA肾病的临床病理特点
• 潜伏期短
• 30-50%病人血清IgA升高
• 混合性红细胞尿
• 腰痛多见
• 临床表现多样
• 病理表现多样
–以IgA沉积为主
–多种病变并存
IgA肾病
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1
IgA肾病
概述 病因及发病机制 临床表现 实验室检查
病理表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预后
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2
IgA 肾病的定义及概述
1968年由Berger首先描述
IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区 沉积（免疫病理）
IgA肾病是一组临床、病理表现多样 原发性肾小球疾病
y
----家族聚集性IgAN
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12
其它
小于30%病人有以下抗原的自身抗体
系膜细胞膜抗原; 单链DNA 内皮细胞; 心磷脂
少部分病人有IgA-ANCA
不是针对MPO 或 PR3
部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物
纤维粘连蛋白可以和胶原结合
50%病人有IgA-RF
改变抗原-抗体复合物的溶解性能
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9
IgA肾病患者IgA1特性
正常IgA1的代谢
IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区 N-乙酰半乳糖与这些残基连接 N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合
肝脏摄取清除IgA1
IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍
证据: B细胞内半乳糖转移酶活性下降 后果: 肝脏清除IgA减少
IgA容易和肾脏结合
37
IgA肾病治疗指南—The Kidney
IgA 肾病患者，尤其存在高血压或蛋白尿患者， 治疗应首选ACEI/ARB。
持续大量蛋白尿伴镜下血尿的患者应给予甲强 龙/隔月一次和强的松/隔日一次的干预治疗
进展性肾功能不全的患者，可考虑强的松联合 CTX继而阿AZA的治疗
具有预后不良指征的患者应服用大剂量鱼油 （omega-3 fatty acid）
免疫荧光：以IgA为主 电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积
病理类型多样
y24免疫荧光检查来自肾小球系膜区IgA沉积为主, 可伴C3沉积
沉积物为IgA1多聚体
可伴少量IgG、IgM沉积
可伴纤维蛋白沉积: 常有 新月体
可伴毛细血管襻沉积: 病 情较重
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25
电子显微镜检查
巨块状电子致密物
预防感染 抗生素 扁桃体切除
控制血压 ACEI/ARB应用 减少尿蛋白 激素和细胞毒药物 其他 鱼油
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36
IgA肾病治疗指南日本肾脏病协会
预后较好和预后相对较好组
生活注意 定期随诊
预后相对较差和预后较差组
饮食治疗 肾上腺皮质激素？ 抗凝治疗？ 抗血小板 抗高血压
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皮下和肌肉血管壁IgA和C3沉积 血清中检测到IgA型免疫复合物
IgA肾病可复发于移植肾
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6
抗原可能来源于粘膜系统
可能的抗原来源
呼吸道、消化道、胆道 皮肤
IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易 沉积于肾脏
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7
抗原的性质
病毒
腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 EB病毒、克萨奇病毒
激素的使用问题
肾脏病变轻微，大量蛋白尿
使用激素可以减少尿蛋白，稳定肾功能
肾脏病变轻微，中等量蛋白尿
使用激素可以延缓肾功能进展
肾脏呈慢性病变
使用激素无效
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41
小结
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IgA肾病的治疗总结
根据临床表现的治疗方案
隐匿性肾炎
慢性肾炎
根据病理的治疗方案
肾小球纤维素样坏死
较多的新鲜新月体
IgA沿毛细血管沉积
敏感性: 75% 特异性: 88% 常伴C3沉积 如果有其它成分沉积, 应当怀疑其它疾病
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IgA肾病的病理表现
光学显微镜：最多见是系膜增生性病变
其它可见 轻微病变；局灶增生性 膜增殖性改变；毛细血管内增生 新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化 增生硬化性病变
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鉴别诊断
和其它原因血尿鉴别
链球菌感染后急性肾炎
薄基底膜肾病
Alport Syndrome
与继发性肾脏IgA沉积为主的疾病鉴别
强直性脊柱炎
酒精性肝硬化
狼疮性肾炎