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（二）光镜所见 主要成分是瘤性成骨细胞。
瘤性骨样组织和肿瘤骨。部分肿瘤尚有多少不 等的瘤软骨组织和瘤纤维样组织。瘤细胞大小 不一，但均较正常骨母细胞大，染色质丰富， 常有核分裂。
（三）病理分型 1、依瘤骨多少分为成骨型， 溶骨型和混合型。2、依主要瘤细胞成分和血 腔分为骨母细胞型（瘤骨多），软骨母细胞型 （软骨肉瘤样组织占50%，并由此化生为瘤 骨），纤维母细胞型（呈纤维肉瘤样结构，散 在少量瘤骨），混合型（上述混合）和毛细血 管扩张型（多个大血腔和少量实质性瘤骨或骨 样组织）。
②三角型（Codman三角）：肿瘤突破骨皮质 2020及/4/9骨膜处，骨膜呈三角形钙化。
③放射或垂直状：粗细大小相似的骨膜钙化， 与骨干垂直或呈辐辏状。
（4）软组织肿块
边界常模糊，其内可有瘤骨，瘤软骨钙化及 出血、坏死、囊变等。
2、其它X线表现或称非基本X线表现
（1）瘤软骨 少数位于髓腔内，多数在软块 内，呈团状的点、弧、环状高密度影或斑片致 密骨影内有米粒大小透明区。
一、起源及名称 典型骨肉瘤起源于骨髓的原始未分化性成骨
性结缔组织。故又名髓腔型骨肉瘤。 二、病理 （一）肉眼所见 依据肿瘤骨多少，分化程度 示有无出血而表现不同。瘤骨较多者，质硬， 如象牙，呈浅黄色；瘤骨少者质地软，易出血， 呈灰白色内芽样，血供丰富者呈紫红色。瘤内 坏死、液化和出血区呈棕色或含有血性液体。
（7）增强扫描：瘤组织不均匀强化，中心部 位可显示无强化的坏死液化区。还可显示软组 织内血管被推移及受侵等。
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右股骨骨肉瘤平片 骨肉瘤CT
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右胫骨骨肉瘤：平片，CT（软 组织窗，增强扫描）
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右髂骨骨肉瘤：平片，CT（骨破
坏，软组织肿块
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右肱骨骨肉瘤（混合型）：平片，CT示
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5、皮质旁骨肉瘤（骨旁骨肉瘤） （1）症状 轻、进展慢、恶性度低，最好于股骨下端（2） 软组织内圆形或分叶状致密影，包绕骨干生长。 （3）肿瘤基底部与骨皮质相连。（4）很少骨 膜增生。
2、骨表面骨肉瘤：（1）骨膜型
（2）高度恶性骨表型
（3）骨旁型
3、骨外骨肉（软组织骨肉瘤）
4、继发性骨肉瘤：（1）放射诱发 （2）并发于Paget病（畸形性骨炎）
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2052、0/多4/9中心型骨肉瘤（儿童多中心性硬化型骨肉瘤）
典型或通常型骨肉瘤
（Classic or general osteosarcoma）
髓腔、皮质骨破坏，瘤骨，骨膜增生，软组织肿块
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腓骨骨肉瘤
平 片 CT示骨破坏， 软组织肿块
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右髂骨骨肉瘤
平片
CT
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左股骨骨肉瘤平片及CT表现
平片
CT示瘤骨、骨膜增生，软组织肿块
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（四）MRI表现
1、MRI检查价值 （1）三维成像图像直观，优于平 片及CT。（2）显示肿瘤在髓腔内侵袭范围较好，并 能进行某些组织成份定性。（3）显示软组织内结构受 侵犯优于CT和平片。（4）对肿瘤分期优于CT。 2、MRI征象 （1）组织定性：①瘤骨、瘤软骨钙化和骨膜增生在T1 和T2均表现为低信号②瘤周水肿区，非骨化的瘤组织 和液化区在T1WI呈低信号，T2WI和脂肪抑制序列（短 Tau反转恢复法，STIR）呈高信号③瘤血管呈点、条或 放射状排列的低信号流空区④亚急性出血在T1WI和 T2WI均呈高信号区⑤骨皮质破坏与瘤组织信号相等。
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骨肉瘤MRI表现
平片
T1冠状面示出血造成的液-液平面
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骨肉瘤（与前同一例）MRI表现
T1（B） 、T2（C）示巨大软组织肿块内高信号为出血
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股骨骨肉瘤MRI表现
平片
T1（B） 、T2（C）示瘤周水肿及骨骺内低信号
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骨肉瘤MRI表现
平片（溶骨型）
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（4）骨膜反应：在骨皮质外呈平行状、葱皮 样或日光放射状等。
（5）软组织肿块①自髓腔内突破骨皮质和骨 膜进入软组织，边界不清，形态半圆或不规则， 密度低于正常肌肉。②块内常有瘤骨，故密度 接近正常骨皮质③可显示血管、神经受侵犯， 表现为它们与肿块界限不清。
（6）其它：还可显示邻骨受侵袭，病理骨折 等。
T1（B） 、增强（C）示肿瘤组织周围增强
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骨肉瘤平片及MRI表现
平片示胫骨、骨骺及股骨瘤骨
T1WI示瘤区为低及更低信号
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骨肉瘤（与前同例）MRI表现
T2WI及STIR示瘤骨为更低信号
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五、鉴别诊断
（一）与成骨型骨肉瘤鉴别
1、成骨型转移瘤 （1）有时能查到原发瘤如 前列腺癌和鼻咽癌等。（2）患者年龄较大。 （3）病灶好发于红骨髓存在的部位如骨盆、 脊柱等。（4）病灶数目常是多个。（5）病灶 边界比骨肉瘤清，较少侵犯骨皮质及形成软组 织肿块。
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（2）多数骨肉瘤在T1WI呈不均匀低信号， T2WI呈不均匀高信号，形态不规则，边 界模糊。成骨型则以瘤骨低信号占优势； （3）多平面成像可清楚显示肿瘤与肌肉、 血管和神经的关系。显示骨骺、关节受 侵。（4）Gd-DTPA增强：①早期呈瘤边 缘强化，中心充盈延迟，之后、边缘强 化逐渐向中心蔓延，具有特殊性②软组 织肿块强化较髓腔内肿瘤更明显。
2、中心型软骨肉瘤 （1）发病年龄较大，2030岁。（2）病灶有大量的颗粒状、环状或团 状钙化，边界模糊。
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骨转移瘤（成骨型）平片及CT表现 平片无异常、CT示右股骨髓腔密度增高
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骨肉瘤（与前同例）MRI表现
T1WI和 T2WI示肿瘤为低信号、瘤周水肿
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骨肉瘤病理表现：骨肉瘤截肢标本。 组织切片
示分化不好的瘤骨细胞，瘤骨小梁和血管腔
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三、临床表现
（一）发病情况 1、骨肉瘤是我国最常见的 原发恶性骨肿瘤，约占恶性骨肿瘤的44.6%， 是软骨肉瘤3倍，纤维肉瘤7倍。2、男性多于 女性，2.3：1。3、好发年龄15~25岁（占 75%），50岁以上好发于扁骨。4、好发于长骨 （96%），股骨下段和胫骨上段占70%-80%； 扁骨及不规则骨中以髂骨多见。长骨病变中最 好发生于干骺端。
3、早期骨肉瘤X线表现 （1）长骨干骺端出现局限性斑点状、边界不 清骨硬化，其内杂有少许不规则低密度骨破坏 区。
（2）病变进展，斑点状影融合，正常骨小梁 消失，骨皮质有虫蚀状骨破坏，表面有短针状 骨膜增生。
4、X线分型 （1）溶骨型 以骨质破坏为主，易病理骨折 （2）成骨型 以瘤骨为主 2020（/4/93）混合型 骨破坏和瘤骨兼有
2、骨质破坏
①斑状或大片状：圆或不规则透明区，边界不 清，位于髓腔内瘤区中心部，细胞分化较差， 恶性度较高。
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②虫蚀状：米粒大小透明区，边界不清，位于 髓腔内肿瘤边缘部，瘤细胞分化差，恶性度高。
③筛孔及发丝状透明区，边较模糊，瘤细胞分 化较差，恶性度高。
（3）骨膜增生
①平行型或葱皮型：前者为单层钙化骨膜，位 于早期病变或肿瘤邻近的骨干。后者为多层钙 化骨膜，位于肿瘤中心部位表面。
（Imageologic diagnosis and differential diagnosis of osteosarcoma ）
第一军医大学南方医院医学影像教研室
专题讲座 媒体制作 黄洁君 史艳萍
撰 稿 曾行德 顾问 马著彬 欧阳湘莲 刘民英
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概述（introduction）
一、起源及名称
（二）病程 骨肉瘤恶性度高，平均病程0.5-1 年。早期就发生肺转移，转移灶有成骨。
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（三）症状及体征 症状有局部渐近性疼痛， 肿胀和功能障碍；全身消瘦，贫血。体征有压 痛，硬而韧的肿块，皮肤暗红和静脉曲张，患 肢功能障碍。
（四）化验 碱性磷酸酶增高（正常人1.5-4布 氏单位或5-12金氏单位），愈高愈不好。
四、影像学表现
（一）基本X线征
（1）瘤骨（肿瘤骨）
①象牙质样瘤骨：密度特高，边界较清或模糊， 无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，肿瘤中 心区，细胞分化较成熟，恶性较低。
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②云絮状或斑片状瘤骨：密度浅淡，边界不清， 亦无骨结构，位于髓腔或软组织肿块内，瘤边 缘部，细分化差，恶性度高。
③针状瘤骨：呈粗细不均，密度较高，垂直状、 放射状或蜷曲交叉状，边界可辨，位于骨皮质， 伸向软组织肿块内，细胞分化较差，恶性度高。
4、瘤染色见肿瘤密度增高，是平行血管和血 窦显影。
5、瘤内动静脉瘘，动脉期见静脉显影。 6、瘤内血管中断，破坏或被包埋而僵直。 上述征象具备2-3种，即可诊断恶性。但不能反 2020映/4/9组织学类型。
骨肉瘤动脉造影
动脉期
静脉期
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溶骨型骨肉瘤平片 骨肉瘤DSA
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（三）CT表现
骨肉瘤非基本X线征
瘤软骨钙化 病理骨折 胫骨转移
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早期骨肉瘤 骨肉瘤（成骨型）
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骨肉瘤：溶骨型 骨肉瘤：混合型
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（二）动脉造影及DSA
1、肿瘤局部血循环增加，约占79.2%。 2、新生毛细血管网及瘤血管形成，粗细不一、 呈螺旋状，走行乱，边毛糙。
3、瘤内血湖形成，血管末端出现斑片状造影 剂。
软骨肉瘤平片及CT表现
平片及CT示股骨下端密度增高和破坏区
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软骨肉瘤（与前同例）MRI表现
T1WI和 T2WI示肿瘤钙化为低信号，周围为等、高信号