以‘目标为 导向’的运动 控制训练
以‘实用功 能’为导向 的运动控制 训练
步行
• 步行是人体重心移动过程中的一种动态平衡。随着重心 变化的需要，双下肢不停的交替摆动、支撑以适应重心 的需要。
正常步态的要素
• 步行的启动顺序？ • 步行摆动的动能和方式！ • 支撑期的动能和方式？ • 重心的调整控制方式 • 重心变化的应对策略？ • 重心、稳定极限、支撑面的概念
• 但临床定性分析仍然是目前最常用的评定手段。
临床定性分析
• 步态的定性分析是由康复医师或治疗师用肉眼观察患者行 走过程，然后根据所得印象或按照一定的观察项目逐项评 定的结果对步态作出结论。 • （一）评定内容 步态分析是在详细了解患者病史和全面体格检查的基础 上进行的。 1．病史 了解与步态相关的症状，如行走时有无伴随疼 痛、持续的时间；通过询问既往史，可以了解既往有无与影 响步态的疾病，如骨折、肌肉或神经疾病、肿瘤等。 2．体检 体检有助于诊断和鉴别诊断，分析步态异常的 原因。 3．观察 由康复医师或治疗师通过目测，观察患者的行 走过程，然后根据所得的印象或逐项评定结果，作出步态分 析的结果。
中枢性神经损伤常见的症状
肌张力
保护性紧张 反射
肌力 联合反应 考虑 因素
共同运动
平衡能力 及对 策
姿势异常
这些问题形成及加重的原因？ 这些问题有无主次及相互之间的关系？
常见偏瘫的异常模式对步态的影响
• 保护性紧张反射 • 联合反应 • 共同运动 • 平衡反应 • 平衡对策
以运动模式分析偏瘫步态要点
• 启动的顺序：重心向前诱导步行。 • 平衡对策：患者主动变换重心的前提条件。 • 上肢及躯干的摆动：患者随意步行的助力 • 下肢共同运动模式： • 抗重力肌向心性、离心性收缩能力： • 重心转移的主动性和转移程度：
各步行周期偏瘫步态 常见问题分析及解决策略
• 摆动前期 • 摆动中期 • 摆动末期 • 首次着地期 • 承重反应期 • 承重中期 • 承重末期
怎样进行步态分析
• 包括定性分析和定量分析两种方法 • 常用的基础知识
常用的术语
• 正常步行必须完成三个过程：双腿支撑，单腿支撑，摆动 腿迈步。（或者支撑相、摆动相） • 步态分析中常用的基本参数包括步长、步幅、步频、步速、 步行周期、步行时相，其中步长、步频和步速是步态分析 中最常用的3大要素，其内涵是有关行走的生物力学分析 所涉及的最基本知识，进行步态分析者应当熟练掌握。
步行时矢状位的关节活动
摆动相：下肢所有关节均缩短以离开地面
功能性行走
有功能的行走应符合以下标准： ①安全：独立行走时稳定，没有跌倒的忧虑，不需要他人 的帮助； ②步态：行走姿势基本正常，站立时双手能游离作其他活 动，不用步行框架等笨重的助行器； ③能耗：心脏有足够的能力，表现为步行效率即步行速度 （m/min）/步行3min后的心率大于30%，即步行速度/步行 3min后的心率×100%＞30% ； ④速度和耐力：有一定的速度和耐力，即能连续走5分钟， 并走过575 m左右。
FIM
• 5分：监护或准备，即可以步行50m，但需要他人的监护、提示 及做行走前的准备工作。患者不能独立步行50m，但在没有他人 帮助的情况下，不管是否使用辅助器具，均能步行17m到达室内 生活功能区。 • 4分：最小量帮助，即步行时需要他人轻轻地用手接触或偶尔帮 助，患者至少独立完成行走距离37.5m。 • 3分：中等量帮助，即步行时需要他人轻轻地上提患者身体，患 者至少独立完成行走距离应在25～39 m之间。 • 2分：最大量帮助，即患者至少独立完成步行距离12.5～24.5m， 仅需要1人帮助。 • 1分：完全帮助，即患者仅完成不足12.5m的步行距离，需要2人 的帮助。
摆动末期/首次着地期
• 现象:足内翻、下垂，膝关节屈曲，患侧躯干侧屈、后撤， 上肢屈肌痉挛 • 原因：1、健侧平衡能力及平衡对策 2、重心向健侧转移程度 3、患侧骨盆向前旋转程度 4、患侧屈肌模式放松或离心性收缩能力 5、胫骨前肌的离心性收缩
承重反应期
• 现象：膝关节过伸，伸髋不足，反应速度不及时，….. • 原因：1、启动的顺序：重心向前诱导步行。 2、平衡对策：患者主动变换重心的前提条件。 3、抗重力肌向心性、离心性收缩能力。 4、重心转移的主动性和转移程度。
常Байду номын сангаас的方法
• 四期分析法 在步态分析中最常用的是步行时相四期分析 法，即两个双支撑相、一个单支撑相、一个摆动相。健全 人平地行走时理想状态是左右对称的，两个双支撑相大致 相等，约各占步行周期12%时间；支撑相约占步行周期的 60%～62%（包括双支撑相），摆动相约占步行周期的 38%～40%。各时相的长短与步行速度直接有关。行走快 时，双支撑相减小，跑时，双支撑相消失，为“0”。当一 腿有疾患时，由于患腿往往不能负重，倾向于健侧负重， 故患侧支撑相所占时间相对减少，健侧支撑相所占的时间 相对增加。
1.初始触地 2.预承重期 支撑相 3.支撑中期
4.支撑末期
5.摆动前期
摆动相
1.摆动初期 2.摆动中期 3.摆动末期
步行时矢状位的关节活动
初始触地：下肢前伸为了将 足放置适当位置
预承重期：控制性膝关节屈 曲及踝关节跖屈，为了顺利 平滑承重
步行时矢状位的关节活动
支撑相中期：下肢所有关节均伸展， 为了支撑体重，并达到足够高度使 对侧下肢能够离开地面进入摆动期
偏瘫患者步态异常原因分析
四川大学华西医院—魏清川 2016.03.18
分享的主要内容
偏瘫物理 治疗的发 展历程
偏瘫的常 见异常模 式对步态 的影响
各步行周期 偏瘫步态的 常见问题及 解决策略
正常步态 的几个要 素
常用的步 态评定方 法
偏瘫的物理治疗发展历史
骨骼肌肉再 教育
单关节或肢 体的控制训 练
• RLA八分法: 是由美国加州Rancho Los Amigos康复医院的步 态分析实验室提出的。它在传统步态时相分期的基础上， 利用步态分析棍图处理技术全面、系统阐述了视觉观察分 析技术，如在一个步行周期中求出八个典型动作姿位点， 即支撑前期（initial contact）、支撑初期（loading response）、支撑中期（midstance）、支撑末期 （terminal stance）、摆动前期（preswing）、摆动初期 （initial swing）、摆动中期（midswing）、摆动末期 （terminal），如图。与传统的步态分析方法相比，它具 有以下特点。
摆动前期
• 现象：髋、膝、踝关节屈曲不足 • 原因：1、健侧平衡能力及平衡对策 2、重心向健侧转移程度 3、患侧骨盆向前旋转程度 4、患侧抗重力肌的离心性收缩能力 5、患侧各关节活动度
摆动中期
• 现象：画圈步态，骨盆上提、后旋，躯干后仰，足内翻、 下垂。 • 原因：1、健侧平衡能力及平衡对策 2、重心向健侧转移程度 3、患侧骨盆向前旋转程度 4、患侧抗重力肌的离心性收缩能力 5、患侧各关节活动度
评定行走能力的方法
Hoffer步行能力分级：它是一种客观的分级方法，通 过分析可以了解患者是否可以步行以及确定是哪一种行走 的形式，具体内容为： ①不能行走者； ②非功能性步行者：训练时用膝-踝-足矫形器、拐等能 在治疗室内行走，能耗大、速度慢、距离短、无功能价值， 但有预防压疮、血液循环障碍、骨质疏松的治疗意义，又 称治疗性步行； ③家庭性步行者：用踝-足矫形器、手杖等可以在家行 走自如，但不能在室外长久进行； ④社区性步行者：用踝-足矫形器、手杖或甚至不用， 可以在室外和所在社区内行走，但时间不能长，否则仍需 要轮椅。
步态的基本测量
• 步行速度( m/s,m/min):单位时间内行走的距离，正常人 平均自然步速约为1.2m/s。
• 步频（cadence):单位时间内行走的步数，以步数／min表 示。正常人平均自然步频约为95-125步/min左右。
步态分析方法
• 目前步态分析系统包括运动学、动力学以及动态肌电图三 部分。 • 运动学观测人体运动时的空间位置变化，动力学通过受力 板或压力感受器测量行走时地板应力变化，动态肌电图测 试分析肌电信号。
功能性行走
• 根据患者行走的具体情况，功能性行走又可以分为社区性 行走和家庭性行走，前者主要表现为有能力在家庭周围地 区采购、散步、上公园、到附近医疗机构就诊等。 • 具体标准为： ①终日穿戴支具并能耐受； ②能一口气走900 m左右； ③能上下楼梯； ④能独立进行日常生活活动。除②外均能达到者，可列为 家庭功能性行走，即速度和耐力达不到要求，但可以在家中 步行，并能完成一定的活动。
承重中期
• 现象：足内翻，髋外旋，伸髋不足，躯干前屈….. • 原因：1、患侧平衡能力及平衡对策 2、重心向患侧转移程度及方式 3、患侧骨盆向前旋转程度 4、患侧抗重力肌的离心性收缩能力 5、患侧各关节活动度