感染性心内膜炎
Infective Endocarditis
广州军区总医院心内科
洪长江
感染性心内膜炎定义及分类
特指心内膜的感染，指发生于心脏各瓣膜 、先天或后天性的病变处，心腔壁或人造 瓣膜周围组织的微生物感染
分类： ➢ 病因：细菌性，衣原体性，霉菌性 ➢ 病程：急性、亚急性 ➢ 累及瓣膜性质：自体瓣膜(NVE)，人工瓣膜
❖可检出<5mm赘生物并动态监测赘生物 ❖明确心脏损害部位，性质及程度及是
否已形成脓肿
IE的临床特点
• 发病的多变性
• 预后不良性
可 疑 IE 1
有器质性心脏杂音伴不明原因发热 持续1周以上者
心脏手术后出现不明原因的持续发 热,而一般治疗无效伴脾脏肿大者
原有心脏杂音增强或出现新的病理 性杂音者
可 疑 IE 2
加强交通建设管理，确保工程建设质 量。19:31:2419 :31:241 9:31Th ursday , October 29, 2020
安全在于心细，事故出在麻痹。20.10. 2920.1 0.2919:31:2419 :31:24 October 29, 2020
踏实肯干，努力奋斗。2020年10月29 日下午7 时31分 20.10.2 920.10. 29
(PVE) ➢ 发病部位：左心IE，右心IE
发病情况
约占住院病人的1‰ 青年患者占多数，且男性病人较
多 有基础心脏病者多 亚急性较急性多，约占2/3
流行病学特点
➢ 近年感染性心内膜炎发病率与以往相比 无明显改变,但基础病因及致病病原体已 发生了变化
➢ 复杂的先心病和未行修补术的室间隔缺 损是引起儿童感染心内膜炎最常见的心 脏隐患
心内膜受损依据：超声心动图征象
Duke诊断次要标准(1995)
➢ 诱发因素:基础心脏病,静脉注药史 ➢ 发热:高于38℃ ➢ 血管征:大血管栓塞或脏器栓塞 ➢ 免疫现象:皮肤病变,肾小球肾炎 ➢ 微生物依据:与IE一致的其他器官活动
性感染依据 ➢ UCG:达不到主要标准的超声表现
Duck的确诊标准
早给有效药物 选用杀菌药物 剂量应足够：可测MIC指导 静脉用药：静注或快速滴注 疗程够长：应用4-6周
药物的选择
❖青霉素类：草绿色链球菌，肺 炎球菌等
❖头孢类：金葡菌 ❖万古霉素：其他细菌 ❖抗真菌药物：霉菌
外科手术适应症
内科疗法不能控制心衰 抗生素不能控制脓毒血症 有栓塞，有赘生物 肾功能损害 感染向瓣膜外蔓延 真菌心内膜炎 需手术治疗的先心病
好的事情马上就会到来，一切都是最 好的安 排。下 午7时31 分24秒 下午7 时31分1 9:31:24 20.10.2 9
专注今天，好好努力，剩下的交给时 间。20. 10.2920 .10.291 9:3119:31:241 9:31:24 Oct-20
牢记安全之责，善谋安全之策，力务 安全之 实。202 0年10 月29日 星期四7 时31分 24秒T hursday , October 29, 2020
由介入操作引起;其他如拔牙,泌尿道及 妇科等小手术，气管镜等器械检查 外科感染 静脉药物成瘾者
心血管疾病与其他易患因素
➢ 主要是器质性心脏病及大血管疾病 所具有的血流动力学改变，是IE发 生、发展的基础
➢ 常见病有：风心病，先心病，退行 性心脏病，二尖瓣脱垂；心脏手术 ；人工瓣膜
IE发病特点
树立质量法制观念、提高全员质量意 识。20. 10.2920 .10.29 Thursday , October 29, 2020
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。1 9:31:24 19:31:2 419:31 10/29/2 020 7:31:24 PM
安全象只弓，不拉它就松，要想保安 全，常 把弓弦 绷。20. 10.2919 :31:241 9:31O来自 t-2029- Oct-20
IE的复发与再感染
❖一般发生于停药6周以内 ❖复发率约5%-10%， ❖再感染率约2%-8%
预后
❖ 国外：5年生存率约40%-90%，但有15%25%并心衰或脑梗后遗症生活质量差
❖ 预后差者：老年伴有糖尿病、各种心血 管病患者，就诊前病程1月以上；或由葡 萄球菌、霉菌所致
❖ 影响预后重要因素：心功能状态
➢ 新出现的院内心内膜炎:心血管介入,静 脉高营养,起搏器,透折分流等
自体瓣膜心内膜炎
病原学研究
主要致病菌为：链球菌,主要是草绿色链 球菌(占30%-65%)、亚急性IE中70%-80% 由其所致；葡萄球菌(占25%) ，急性IE 中金葡菌超过50%
混合感染：多见于人工瓣膜,近年自体瓣 膜也常见
动脉栓塞：约5%-30%,见于任何器官组织 细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5% 转移性感染：可在任何部位形成(金葡菌
及念珠菌常见) 神经系统：约30%;脑栓塞，脑膜炎，脑出
血，细菌性动脉瘤，脑脓肿，癫痫样发作 肾脏：肾动脉栓塞，肾炎，肾脓肿
血培养是诊断IE的重要依据
❖ 未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血 1次，其3次；如无细菌生长，第2日采血3 次后，开始治疗
取决于病原微生物的性质
临床表现及体征
发热：见于95%以上患者，为驰张热 心脏杂音：见于90%患者，且杂音易变 皮肤及其附属器和眼的五大表现：皮肤淤
点，Osler小结，Janeway斑，Roth斑，甲 下线状出血 脾大：30%患者，与病程有关 贫血：为轻、中度
常见并发症
心脏：心衰(首位死亡原因)，心肌脓肿， 心包炎，心肌炎
霉菌性：近年明显增多，多见于人工瓣 膜，静脉药瘾者
其他病原微生物感染罕见
亚急性发病机理
具备三要素，但急性可不同时兼备 菌血症 心脏或大血管内膜易损部位 病原微生物感染
菌血症
病原微生物侵入血流导致菌血症是必要 因素
常是一过性，持续15-30分钟 大多与医源性有关：据报道4%-49%的IE
人工瓣膜心内膜炎
发病特点及分类
瓣膜置换术后发生率约10% 按发生在移植后60天为界分为
➢早期人工瓣心内膜炎：<60天，其原 因为围手术期污染
➢迟发人工瓣心内膜炎：>60天，由短 菌血症所致
临床特点
高达56%患者有杂音改变或出现新的 杂音
血培养是标志性检查结果 应行超声及头颅CT检查 血浆凝固酶阴性的葡萄菌为术后第
相信相信得力量。20.10.292020年10月 29日星 期四7 时31分2 4秒20. 10.29
谢谢大家！
追求至善凭技术开拓市场，凭管理增 创效益 ，凭服 务树立 形象。2 020年1 0月29 日星期 四下午7 时31分 24秒19 :31:242 0.10.29
严格把控质量关，让生产更加有保障 。2020 年10月 下午7时 31分20 .10.291 9:31Oc tober 29, 2020
作业标准记得牢，驾轻就熟除烦恼。2 020年1 0月29 日星期 四7时31 分24秒 19:31:2 429 October 2020
无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损 所致无菌性赘生物 ，病原微生物定 居
赘生物形成及细菌感染无菌性赘生 物：与细菌数量及粘附力有关
急性IE发病机理
大多发生于正常瓣膜，约50%-60% 菌血症大多为活动性感染病灶，常
发生于败血症病程中 病原毒力强 大多没有无菌性血栓性心内膜炎过
程
临床表现
IE临床表现复杂，可涉及所有器官 ➢感染的全身与局部作用 ➢心脏外的转移性感染 ➢动脉栓塞 ➢全身性免疫反应
常累及的心瓣膜为二尖瓣,其次是主 动脉瓣,三尖瓣及肺动脉瓣
虽6%-24% IE有先心病基础,但房缺 极少发生IE
肥厚梗阻型心肌病伴压力梯度高的 患者易发生IE
二尖瓣脱垂伴返流及主动脉瓣退行 性疾病是IE最常见的易患因素
病源微生物感染环节
血流动力学改变导致心血管内膜的 损害：存在血液返流；返流的血液 通过狭窄的孔道；孔道两端腔道间 有较高的压力差
组织病理学 ➢微生物学标准:赘生物,心内脓肿,赘生 物脱落栓子培养中有细菌生长 ➢病灶:赘生物,心内脓肿存在,组织学肯 定活动脉心内膜炎存在
临床标准 ➢有2个主要指征 ➢有1个主要指征和3个次要指征 ➢有5个次要指征
鉴别诊断
❖风湿热 ❖SLE ❖心房粘液瘤 ❖其他原因致栓塞 ❖心衰
抗生素治疗原则
AHA建议预防IE--中度危险！ ！
➢ 大多数其他类型的先天性心血管畸形者 ➢ 获得性瓣膜功能不全 ➢ 肥厚型心肌病 ➢ 二尖瓣脱垂伴关闭不全或瓣叶增厚 ➢ 有IE病史者
小结
➢ IE的定义、分类及流行病学特点 ➢ 自体瓣膜IE常见致病菌，发病机理及特点 ➢ 自体瓣膜IE临床表现及并发症 ➢ 可疑IE的证据及Duck诊断标准 ➢ 药物及手术治疗的原则 ➢ 人工瓣心内膜炎特点 ➢ 预防IE的原则
一年后发生IE的首要原因
治疗方案
抗菌素的应用：注意耐药性 充分的抗菌素治疗后仍持续发热者且血
培养阴性的心内膜炎：手术治疗 少量此类心内膜炎不需手术治疗
AHA建议预防IE--高度危险！！
人工心脏膜，包括人工或机械瓣或同种 移植瓣
复杂的紫绀型先心病(如单心室，大动脉 转位，法洛四联征)
外科手术建立体外循环 导管术后
有发热,进行性贫血,全身疲乏不适, 肌肉酸痛伴脾脏肿大者
有不明原因血尿,各种栓塞现象,皮 肤粘膜淤点者;若伴有白细胞计数明 显升高,中性白细胞核左移,血沉增 快,血清类风湿因子阳性等
Duke诊断主要标准(1995)
血培养阳性：2次或以上血培养结果 发现与原发灶脓性物一致的同一种 致病菌；或多次血培养阳性，菌种 为少见菌种，则需确认菌种与IE的 相关性
❖ 已使用抗菌素者，停药2-7天，不发热时 采血
❖ 急性者，于1-2h内采2-3次血后开始治疗 ❖ 血标本量要足，必要时行特殊培养 ❖ 确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果