孕产妇死亡 案例分析
孕产妇死亡案例分析 1
• 病例分析
1、死亡孕妇背景信息 姓名 刘XX 年龄 28岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 文化程度 文盲 民族 汉族 住址 XX省XX市XX县 居住地区 山区(离镇卫生院30公里) 人均年收入 700元 孕产次 孕2产0 末次月经 2000年5月12日 预产期 2001年2月19日 死亡时间 2001年1月30日 死亡地点 XX县医院 月经及婚育史 平素月经规律，5天/28天，量中,无痛经。 1年前自然流产1次。 既往史 既往体健。
处理中的经验与教训
1. 孕妇及家属不了解孕产期出现什么 样的症状要马上就医；不了解住院 分娩的好处。 2. 接生员没有全面了解孕产妇孕期情 况，没有识别和处理高危孕产妇 （子痫前期）的能力；没有意识到 随时可能发生危险并劝其住院分娩 和治疗。 3. 在决定转诊后，接生员对转诊单位 选择错误，应直接到县级或以上医 疗机构，一次转诊到位。 4. 产妇转诊途中没有医务人员的护送， 途中子痫发作未能得到有效的急救 处理。 5. 社区参与不够：孕产妇出现危险时 没能帮助解决交通问题，转诊时间 较长。
处理中的经验与教训
1. 对此病人的病情全面了解及母儿的病情 发展估计不足。 2. 未能及时报告主任、及时请相关科室会 诊（眼科、内科）。 3. 没有进行相关的辅助检查（心电图、肝 肾功能、血尿、凝血功能、电解质等）。 4. 对子痫、心衰的抢救不到位。如硫酸镁 单位时间入量不够，输液量过多过快易 诱发心衰。达不到治疗目的：甘露醇降 颅压时应注意心肺功能。 5. 深昏迷病人应注意保护呼吸道，否则很 容易发生误吸，导致病情进一步恶化。 6. 对子痫后深昏迷状态认识不足（是冬眠 药物作用还是有脑血管意外的发生，有 无病理神经反射），缺乏对脑血管意外 的警惕和识别以及相应的检查。 7. 在入院后1小时仍不能阴道助产分娩时 应及时行剖宫产结束分娩。但由于产程 处理的延误，导致了胎儿死亡和母亲病 情的加重。在等待分娩的3个小时中， 未能对患者的病情进行全面的了解、观 察和评估，失去了最佳有效的抢救时机。
处理中的经验与教训
1. 本人平时体弱，有贫血史2年，孕前 也无认真治疗。卵巢手术后5个月即 怀孕。 2. 县医院医生在卵巢手术后应告知患者 贫血治愈后再怀孕。 3. 本人孕期有一定保健意识，从孕3个 月开始进行了8次产前保健。 4. 乡医孕期检查发现贫血的高危因素， 未能针对贫血进行病因的了解和分析 并进行相应的治疗和饮食指导。未对 血红蛋白进行动态监测。 5. 在临近预产期时，未能复查血红蛋白， 未能根据孕妇的血红蛋白指导孕妇分 娩地点的选择。如果贫血未能纠正， 应当告知孕妇及家属并建议到有输血 条件的医院分娩。
处理中的经验与教训
1. 孕妇及家属由于经济贫困没有遵循 医嘱观察和治疗，缺乏孕期保健知 识。 2. 县医院医护人员对病人的诊断不正 确，应为妊娠高血压综合征。 3. 医护人员未能及时与孕妇及家属详 细说明妊娠期高血压疾病对母儿的 危害（孕妇抽搐、胎盘早剥、胎儿 窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限 等），没有使孕妇和家属认识到疾 病的危险。 4. 医生对于妊娠高血压综合征的处理 不正确。 5. 医护人员没有告知孕妇及家属回家 后病情变化时，应及时就诊。 6. 县医院没有与乡卫生院联系，加强 对此患者的随访。
处理中的经验与教训
1. 乡卫生院产科工作常规管理不够； 高危孕产妇管理不严格，产前检查 不做记录，对高危妊娠没有足够的 重视。 2. 乡医缺乏对妊娠期高血压疾病的早 期识别能力，在孕妇第一次就诊时， 仅测量血压和B超检查，而没有进行 其它相关项目的全面检查，如尿蛋 白、血红蛋白等。 3. 乡医对出现的头晕、水肿未作任何 处理（如嘱孕妇卧床休息、观察水 肿情况，有条件让村医监测血压， 血压达到140/90mmHg以上，或出现 头晕不适应及时就诊） 告知复查时间不正确，应告知一周 后复查 没有告诉孕妇症状加重要及时就医。
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• 建 议
1. 制定或完善各级高危管理和转诊制度。 2. 确保转诊绿色通道畅通，特别是相关部门间的合作， 如医疗、交通、财政、妇联等。 3. 加强各级人员转诊意识以及转诊途中急救的技能。 4. 加强有关子痫前期技能的培训。 5. 各级医务人员在孕期保健期间要加强对孕妇的宣传教 育，帮助其了解子痫前期的危害，并使其认识到住院 分娩的好处。
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2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析 疾病发展与处理 处理中的经验与教训
1.当地村（乡）级保健工作 者孕产期保健宣传和动员 工作开展不够，健康教育 覆盖面不够广泛。 2.孕妇及家属文化水平低， 同时保健意识不够，不能 主动参加孕产期保健，不 了解产前检查的目的。
孕早期无明显恶心、 呕吐等早孕反应，孕 4个月自觉胎动，无 其他不适。孕早中期 未做任何检查。
途中有宫缩，但未破水，无 出血，未见异常。8时30分送 入县医院产科病房，经检查 宫口开大1+cm,产妇疲乏、面 色苍白，急查血常规，血色 素60g/L，其余正常，给予肌 注安定，休息。其它情况尚 好。
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• 孕产妇死亡原因
直接死亡原因：心力衰竭 基础疾病：子痫
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• 评审结论
本例孕产妇死亡是创造条件可避免的。
创造条件可避免的原因：
1. 乡级卫生院没有对本例孕产妇进行完整的产前保健检查，导致没有 及时发现孕产妇子痫前期的危险症状，从而延误了治疗。 2. 县级医院在孕产妇第一次就诊时，由于家属拒绝住院，没有对其交 待疾病的严重程度。此外缺乏必要的辅助检查，导致对子痫前期的 严重程度诊断不清，影响了子痫前期的常规用药，延误了治疗。 3. 孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。 4. 接生员并没有及时认识到产妇的危险，没有及时帮助她转入医院。 5. 产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较长，延误了病情。 6. 在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有对产妇在途中进行足够的 用药和其他预防措施，导致其发生子痫。 7. 县级医院对于子痫的抢救技能不足，导致继发心衰的发生。
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疾病发展与处理
处理中的经验与教训
10时多送入乡卫生院， 医生给予冬眠1号半量、 25%硫酸镁5克肌肉注 射后，再次用拖拉机 转送县医院妇产科抢 救。转诊途中患者再 次抽搐。
1. 乡级医生对子痫的紧 急处理不当，解痉药 剂量及给药方法都不 正确，不能有效地制 止抽搐及防止病情加 重。 2. 缺乏转诊前的正确处 理，没有带上氧气袋、 开口器和亲自护送等。
孕产妇死亡 案例分析
孕产妇死亡案例分析 2
• 病例分析
1、死亡孕妇背景信息 姓名 赵X 年龄 23岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 文化程度 初中 民族 汉族 住址 XX省XX市XX县 居住地区 平原(离镇卫生院10公里) 人均年收入 500元 孕产次 孕1产1 末次月经 2000年4月10日 预产期 2001年1月17日 死亡时间 2001年1月8日 死亡地点 途中 月经及婚育史 平素月经规律。月经周期7天/40天，量中, 偶有痛经。 既往史 于1999年11月因畸胎瘤在县医院行手术切除。 平时体弱贫血史。
孕产妇死亡案例分析 2
2、本次孕产期保健及疾病发展处理过程分析 疾病发展与处理
本次怀孕早期无明显早 孕反应，孕3个月开始到 乡卫生院做产前检查， 孕期检查了8次。除孕5 个月化验发现血红蛋白 70g/L外，未发现其它异 常。医生曾给予口服硫 酸亚铁治疗，但孕妇服 用后有胃部不适感，因 而未坚持服用。以后未 进行过血色素复查。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
孕8个月时，去姐姐家串门， 姐姐发现她明显长胖，脸部 像是有水肿，动员并陪同到 县医院检查。县医院医生测 血压150/100mmHg，尿蛋白 (+)，诊断为“妊娠合并高血 压”，建议住院治疗，但孕 妇和家属考虑家里经济不富 裕，家务活和农活较多，没 有人能来陪伴。另外婆婆说 怀孕后都会有水种，没大事。 丈夫与孕妇本人以为母亲是 过来人有经验，希望带药回 家，于是医生给开了两种口 服药物（复方降压片、双氢 克尿噻）。
处理中的经验与教训
1. 在入院后4个小时病情加重时， 才开始会诊，作心电图检查、 延误了对病情的全面了解、诊 断和及时治疗有效的抢救治疗 时机，使病情恶化最后导致死 亡。 2. 控制心衰时应遵循镇静、吸氧、 强心、利尿、扩血管的原则。 禁用呼吸兴奋剂。 3. 脑出血缺乏诊断依据，如临床 查体或CT等辅助检查。 4. 县级医院急诊抢救制度存在不 足，应当由危重症抢救小组为 病人进行抢救，小组成员应当 包括妇产科、儿科、内科、外 科、麻醉科等相关科室医生。
处理中的经验与教训
1. 产妇孕期未能得到分娩地点的 建议，不知道贫血分娩的危险。 临产后未能及时去医院待产。 反而请乡医到家中接生。 2. 乡医知识不足，对产妇情况了 解不全面，贫血情况不了解， 没能动员住院分娩，反而在家 中应用1%浓度的催产素点滴。 违反医疗常规！
孕产妇死亡案例分析 2
疾病发展与处理
孕产妇死亡案例分析 2
疾病发展与处理
2001年1月4日早6时，产妇自 觉腹痛，考虑可能是临产， 丈夫去乡卫生院请来妇产科 医生，经检查，心、肺、胎 心、胎位正常，但宫缩不好。 于是从10时开始在家中静滴 1%浓度的催产素，试滴4个 小时左右，宫缩无进展，停 用催产素观察。于23点开始 出现不规律宫缩，乡医和家 人商量共同送往县级医院分 娩。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
2周后，头痛、头晕明显。 2001年1月29日（孕37周）中 午出现轻微腹痛，晚上8时婆 婆见其腹痛加重，叫来当地 接生员。接生员观察3个小时 （11点）后，说还没有正式 临产，嘱咐宫缩3~5分钟一次 时再来叫我，于是回家休息。 次日早7时孕妇自述头晕、头 痛难忍，丈夫赶快请来村接 生员，测血压180/120mmHg， 接生员肌注鲁米那1支嘱咐赶 快送乡卫生院。由于时间紧， 没有时间租借车辆，只能由 板车花了3个多小时送孕妇入 乡卫生院；途中产妇抽搐两 次，丈夫掐人中无效。