时间：2015年3月23日地点：普外科护士站主持人：杜春霞参见人:秦晓宇秦欢博吴国芳王喜琴梁娜娜赵晓琳李悦悦内容：胆囊结石、胆囊炎的护理杜春霞护士长：今天所查疾病为胆囊结石，胆囊炎，此病是我科最常见疾病之一，加上我科室腹腔镜技术的成熟，病人数量逐年增加，大家要熟悉并熟练此种疾病的护理常规，下面由李悦悦护士汇报病例。
李悦悦护士：姚秀秀，女，48岁，主因体检时发现胆结石3月余，于2015年3月14日8时24分收住院，步入病房，精神状况一般，体温36.7摄氏度，脉率76次每分，呼吸20次每分，血压143/93毫米汞柱。
彩超回报：慢性结石性胆囊炎，遵医嘱给予二级护理，低脂饮食，完善术前检查，静脉给予抗炎支持对症治疗，于3月16日9时进入手术室在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，11时术毕入住重症监护室，3月17日病情平稳由监护室转回病房，遵医嘱给予吸氧，血氧心电饱和度检测，一级护理，禁饮食，静脉给予抗炎抑酸支持对症治疗，今为术后第7日，生命体征平稳，已排便，饮食睡眠可，小便正常，伤口辅料干燥。
赵晓琳护士：患者诊断为“慢性结石性胆囊炎”，胆囊炎与胆石症关系密切，炎症可促使结石形成，而结石梗阻又可引发炎症，两者往往合并存在。
在胆囊炎的病例中，90%以上属结石性的，请简单阐述胆囊结石的发病情况。
答：胆囊结石的发病率在20岁以上人群中逐渐增高，中年以上多见，女性以45岁左右发病率最高，男性在更年期以后也明显升高，女性略多男性，男女发病率之比为1：1.9-1：1.3.0，经产妇或肥胖者也多见，儿童少见。
问：胆囊结石的主要是成分是什么？答：结石的主要成分有胆固醇、胆红素、钙、脂肪酸的钙盐、碳酸钙等，还有一些结石含有磷酸钙、脂肪酸、三酰甘油、蛋白质或多糖类等。
结石分为三类，即纯胆固醇结石、纯胆红素结石、胆固醇-胆红素混合结石，其中70%-80%病例为胆固醇结石。
问：有关胆囊结石的形成机制目前尚无肯定结论，但大多数学者认为代谢因素是主要致病因素，那么比例高达70%-80%的胆固醇结石是如何形成的？答：胆囊胆固醇结石的形成包含三个连续性步骤，即胆汁内胆固醇过饱和、胆固醇析出、再在促核形成因素作用下聚集并逐渐形成结石。
问：胆囊的病理改变与结石引起胆囊梗阻和感染有关，胆囊炎有什么病理改变？答：当结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管时，胆囊内压力升高，胆囊扩大，胆汁淤积，胆汁浓缩对胆囊壁产生强烈的化学刺激作用，易于引起细菌感染，发生急性胆囊炎；随着结石的松动和梗阻的缓解，急性炎症可暂行消退或转化为慢性胆囊炎。
急性胆囊炎可因细菌感染急性首次发作，也可因结石阻塞胆囊管使得慢性胆囊炎急性发作，病变常起于黏膜层，呈充血水肿，此时为急性单纯性胆囊炎；炎症反复发作和结石的长期刺激，在急性炎症消退之后，代之以慢性炎性细胞浸润和胆囊壁纤维增生变厚，即进入慢性胆囊炎阶段。
梁娜娜护士：胆囊贴附于肝脏，呈倒悬梨状，长8-12cm，宽3-5cm，容积40-60ml，分为底、体、颈三部；底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊管相连，称哈德门（Hartmann）袋，结石常嵌顿于此。
胆囊管的解剖生理及其作用是什么？答：胆囊管自胆囊颈延续而成，长2-3cm，直径0.2-0.3cm，其内有螺旋式黏膜皱襞，称海士特（Heister）瓣，具有防止胆囊管扭曲，调节胆汁出入作用。
问：临床上把什么称为胆囊三角？答：胆囊三角是由胆囊管、肝总管及肝下缘所形成的三角（Calot）三角，其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉通过。
问：肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml，97%是水分，除此之外还有哪些有形成分？答：胆汁除水分外，主要有胆盐、胆色素、胆固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白质、无机盐等。
问：胆汁有什么生理作用？答：胆汁有排泄各种肝脏代谢产物；乳化脂肪；激化和刺激脂肪酶分泌，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病菌的生长繁殖等功能。
问：该患者曾因进食油腻食物后，引起右上腹胀痛，呈阵发性加重，向肩背部放射痛；急性发病时，患者腹式呼吸受限，右上腹压痛，有反跳痛，可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲征阳性。
我们在进行护理查体时，如何诊断墨菲征阳性？答：检查者左手放在患者右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点），将拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者深呼吸，深吸气时，发炎的胆囊触及加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，又称墨菲征阳性。
问：胆囊炎发作时常表现为胸骨后疼痛，伴有胸闷心慌等症状，如何解释？答：支配胆系的神经和支配心脏的神经在脊髓部位有部分交叉，胆囊炎发作引发胆绞在痛时，通过神经反射，引起冠状动脉收缩痉挛，冠状动脉血流骤减，遂可出现心绞痛、心律失常，心电图也可见心肌缺血的表现。
可诱发心绞痛、胸骨后疼痛，会伴有胸闷、心慌等症状，心电图也有相应改变，即所谓“胆心综合征”。
问：临床部分胆囊炎患者行MRCP检查，这是一种什么检查？哪些患者需行该项检查？答：MRCP，即磁共振下胰胆管成像检查，它是一种非损伤性检查，门诊即可检查。
MRCP 可以清楚显示胆道结构及其病变，包括良性、恶性病变，可以明确胆总管有无结石存在或结石的大小。
如MRCP提示胆总管结石者，需行逆行胰胆管造影（ERCP）取石术。
若检查提示胆总管扩张或既往有胆源性胰腺炎，或一过性黄疸病史者需行MRCP。
秦欢博护士：入院后护理上应注意哪些？答：1心理护理。
由于患者对手术和疾病不了解，顾虑手术效果及预后，对术中、术后疼痛的担心，表现为坐立不安，反复向医务人员咨询、论证手术方式及其安全性。
应加强心理干预以减轻患者术前焦虑，如为患者介绍有关疾病、手术的基础知识，给予针对性的疏导与治疗，给患者以心理支持与鼓励，帮助患者增强心理应对能力，使其拥有积极的心理状态，在心理、行为上与手术相适应，促进术后心理及躯体的康复。
2饮食护理。
给予饮食指导，给予低脂饮食，以免胆囊炎急性发作影响手术，术前应禁食豆类、牛奶等易产气食物。
3生命体征、腹部体征的观察。
测量生命体征，观察腹部体征，如有无腹痛、腹胀等，出现异常及时汇报处理。
4配合完成术前准备工作。
问：患者完善术前各项检查，择日在全麻腹腔镜下行胆囊切除术，术前准备的内容有哪前些？答：1进行术前宣教，使患者对腹腔镜胆囊切除术有一直观认识，消除患者心中疑惑和恐惧，更好配合医护工作。
3术前行青霉素或先锋霉素皮试。
4术前2h内予以脐部清洁，动作应轻柔、用力适当，以免皮肤破损影响手术。
5术前训练：有效咳嗽、床上排便等。
王喜琴护师：腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)较开腹手术有哪些优点？答：具有创伤小、疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短等优点。
问：腹腔镜胆囊切除术的戳孔一般为3-4个，分别位于哪里？答：一般A观察孔（10mm）位于脐下；B主操作孔（5-10mm）位于剑突下；C、D辅助操作孔（5mm或2-3mm）分别位于右肋缘下锁骨中线和腋前线，采用三孔法操作时，D孔可省去。
问：腹腔镜手术需建立气腹，气腹是通过向腹腔内注入气体，使腹腔内维持一定的压力，用于建立手术空间，通常选用什么气体？为什么？答：通常选用二氧化碳，因其不助燃，吸收后易于通过肺排出，即使形成小的气栓也可很快吸收，不至于产生严重后果，也有使用氮气和惰性气体的。
问：腹腔镜胆囊切除术通常采用气管内插管全麻，人工气腹压设定为多少？答：压力设定为10-15mmHg。
吴国芳护师:胆囊切除术后并发症是护理观察的重点，常见并发症有哪些？答：常见的有全麻术后呼吸道梗阻、漏胆、出血、皮下气肿和肩背部酸痛、恶心、呕吐、内脏损伤等。
问：该患者主诉肩背部酸痛，可能原因是什么？怎样护理？答：腹腔镜手术后并发肩背部酸痛，与气腹后二氧化碳刺激两侧膈神经有关，可由他人捶捏患处，1-3d症状可自行缓解。
问：漏胆是胆囊切除术术后最严重的并发症之一，临床护理观察重点有哪些？答：肝外主胆管操作和胆瘘均可造成漏胆，胆瘘形成原因有胆囊管残端闭合不全、迷走胆管损伤、腹腔镜下胆总管缝合不全等。
肝外主胆管损伤和胆瘘所造成的漏胆的治疗方法不同，因些临床必须严密观察患者生命体征、胆汁引流量、大便颜色、全身状况、黄疸程度，及腹膜刺激征发生情况，严格区分两者，进行针对必治疗。
问：LC术后常规护理内容包括哪些？秦欢博：1全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，待患者肌力恢复、末梢暖、神志清醒、呼吸平稳后予半卧位，严密观察生命体征和腹部体征。
2氧气低流量持续吸入4-6h.3术后当日给予消炎补液治疗，维持水电解质平衡。
4腹部置有引流管的患者，保持引流管通畅，严密观察引流液的色、量、质，翻身、起床时注意防止引流管脱落，给予双固定。
如在短时间内出血量50ml以上，警惕内出血的发生，及时汇报医生。
5手术后8h 可进少量水或流质，次日晨可进低脂半流质饮食，并可下床活动。
6术后有20%-30%的患者出现肩背部酸痛，与气腹后CO2气体刺激两侧隔神经有关，1-3d症状可自行消失，给予必要的解释。
7全麻插管术后常感咽喉部不适，可以口含华素片或西瓜霜含片，1-3d 症状慢慢恢复。
8术后有些患者感觉腹胀，鼓励患者在病区内多活动，经常按顺时钟方向按摩下腹部，必要时肛塞开塞露。
9保持伤口清洁干燥。
秦晓宇护士：患者体温正常、进食低脂半流质饮食、伤口愈合，已下床活动，择日出院，要交代患者哪些内容？答：1保持心情舒畅，适量活动，避免受凉，睡眠充足。
2胆囊切除术后可能会出现腹泻或便秘等胃肠功能紊乱现象，注意调节饮食，一般只需对症处理，1个月后症状会慢慢消失。
3近期忌油腻、高脂食物，消化不良者可服用多酶片等，勿暴饮暴食，忌烟酒等刺激性食物。
4腹部伤口敷贴7-8d自己解除，如有分泌物及时看门诊。
5术后1周内可轻度活动，3周内应避免重体力活动。
6术后休息半个月至1个月，术后1个月门诊复查。