华法林（INR 2.0）
289例接受三联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
阿司匹林80-100mg， 无治疗史患者给予320mg负荷剂量；
华法林（INR 2.0）
279例纳入 ITT分析
284例纳入 ITT分析
主要终点为后年内的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建以及支架内血栓。 两组的中位随访时间均为天，双联治疗组的平均随访时间为天，三联治疗组为天。
房颤患者中，合并冠心病的比例为
房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别 为和 阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心 病的比例分别为、和
和患者中，合并房颤的比例为
急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为
临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性
房颤合并冠心病危害
房颤合并的发生率，随患者年龄和心肌梗死严重程度增加 房颤是冠心病患者住院死亡率、天死亡率、年死亡率增加
• 既往史: 型糖尿病年，服药阿卡波糖等药物 ；高血压病史余年，服用氨氯地平、厄贝 沙坦等药物；血压控制在左右；脑梗塞病 史余年，无肢体活动障碍；类风湿性关节 炎余年，曾间断应用美洛昔康等药物
• 个人史、家族史无特殊
体格检查
• ℃ 次分 次分 • 颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及明显
干湿性啰音。心界不大，无震颤，心率次 分，心律齐，无杂音。双下肢无水肿
循证证据
病理机制
血小板活化和聚集是ACS 血栓形成的始动因素和重 要参与者
权威建议
指南一致推荐：ACS患者应接受 双联抗血小板（如阿司匹林+氯 吡格雷）治疗12个月
立足房颤：治疗已成为有栓塞风险者的标准治疗
多项证实口服抗凝剂（）可 有效降低中高危房颤患者缺 血性卒中风险
临床 需求
循证 证据
权威 观点
, ..;:
研究显示：三联治疗组的出血事件发生率显著升高，
‫‏‬
但血栓事件也未减少
三联治疗组 华法林+氯吡格雷
累积发生率（%） 累积发生率（%）
患者数 三联治疗组 双联治疗组
时间（天）
出血事件
, ..;:
三联治疗组 华法林+氯吡格雷
患者数 三联治疗组 双联治疗组
时间（天）
血栓栓塞事件
研究的结论
• ）接受口服抗凝的患者，氯吡格雷口服抗凝治疗比氯吡格 雷口服抗凝明显减少出血并发症的风险。
病史资料
• 年曾在我院行冠状动脉造影提示左前降支 近中段及第一、二对角支开口狭窄，予以 阿司匹林、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀、 单硝酸异山犁酯、氨氯地平等药物治疗后 症状缓解，近半个月来无明显诱因出现发 作性心悸，每次持续数小时，自行缓解， 曾在门诊查心电图提示阵发性房颤，为进 一步诊治入院
病史资料
研究比较了华法林单个抗血小板药物和三联抗栓治疗
‫‏‬
的疗效与安全性
多中心（比利时和荷兰个中心）、开放、随机对照研究
573例患者：
长期抗凝治疗适应症
严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
• ）虽然研究规模不大，但未见到扣除阿司匹林会增加血栓 事件的发生率。
, ..;:
稳定型并发如何处理
‫‏‬
单纯抗凝治疗适用于多数合 并稳定型患者
选择时无特殊推荐
合并稳定型患者，可作为 的替代药物，安全有效
如需起始达比加群治疗，低 剂量( )达比加群联合低剂量 的阿司匹林是合理的选择
, . () , –
冠心病合并房颤抗凝治疗一例
陈凯 江苏省中医院 南京中医药大学附属医院
病史资料
• 患者，男性，岁 • 主诉：发作性胸痛胸闷年，伴心悸半个月
于入院 • 现病史：患者年前出现活动后胸闷伴心前
区疼痛，每次发作持续数分钟，经休息或 含服硝酸甘油后缓解，上述症状反复发作， 予以抗血小板聚集、调脂、减轻心肌耗氧 量等药物治疗
பைடு நூலகம்
调整药物治疗
• 停阿司匹林 • 华法林 ( 随调整用量 )
随访
• 患者应用华法林后 波动大，经调整药物及 饮食治疗等后仍不佳，患者要求停用华法 林
• 下一步治疗方案？
应用局限性是临床不可回避的问题
实验室检查
• 血尿便常规、凝血功能、甲状腺功能正常 • 生化全项： , , , , , • 均正常
入院心电图（）
入院诊断
• 胸痹心痛病 • 痰瘀互结 • 冠心病 • 稳定型心绞痛 • 心律失常 • 阵发性房颤 • 高血压病 • 型糖尿病 • 脑梗塞 • 类风湿性关节炎
入院治疗方案
• 阿司匹林 • 阿托伐他汀 • 氨氯地平 • 厄贝沙坦 • 美托洛尔缓释片 • 阿卡波糖 • 单硝酸异山梨酯
房颤的主要危害在于 血栓栓塞并发症
房颤指南：
包含治疗在内的抗栓治 疗已成为房颤治疗重要 一环
抗栓需求与出血风险叠加，促成合并房颤抗栓困境
房颤 ACS
血栓栓塞并发症 •卒中 •其他系统栓塞
动脉粥样硬化血栓形成 •再发缺血事件 •支架内血栓形成
出 血 事 件
1. , , , . . (). 2. , , , . . ().
阵发性房颤（）
动态心电图（）
窦性心律➕异位心律， 间歇性房颤 室性早搏 次， 房性早搏次
超声心电图
三尖瓣轻度返流 左室舒张功能减退
冠状动脉造影（年）
病史特点
• 老年男性，岁
• 既往有冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞 多重危险因素
• 新发阵发性房颤
房颤合并冠心病患者的流行病学数据
, . .;: , . .;: , . .;: , ..;: , . . ; ():
问题与思考
• 目前治疗方案合理吗？ • 进一步的检查和处理？
辅助检查
• 心电图：阵发性房颤（） • 动态心电图：窦性心律➕异位心律，间歇
性房颤 室性早搏 次，房性早搏次 • 超声心动图提示：左房扩大 , ,三尖瓣轻度
返流，左室舒张功能减退。 • 头颅：双侧基底节区、脑室旁及半卵圆中
心腔梗，脑萎缩
的独立危险因素 房颤合并冠心病患者中风发生率明显增加 房颤是患者远期预后不良的独立危险因素
问题与思考
• 冠心病合并房颤如何抗凝？ • 出血与缺血如何平衡？
房颤抗凝评分表
房颤抗凝评分表
房颤出血评分表
立足冠心病：双联抗血小板治疗的基石地位无可争议
CURE等多项高质量 循证证实：双联抗血 小板治疗用于ACS患 者预防血栓形成，疗 效显著