Non-STEMI
紧急 首选进行PCI
非紧急 − 延迟PCI； − 末次服用NOAC
＞12h开始使用 磺达肝素(优先) 或LMWH； − 避免比伐卢定、 UFH或Ⅱb/Ⅲa 抑制剂；
停用肠外抗凝后，根据说明书重新使用同种NOAC联合单或双联抗血小板药物。
考虑使用质子泵抑制剂 出院按预先设定方案
Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64
ACS：急性冠脉综合征
2016ESC房颤指南推荐
择期支架PCI术后需OAC的AF患者
PCI术后时间 0
1个月 3个月
6个月
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
三联治疗a(IIaB)
双联治疗b(IIaC)
双联治疗b(IIaC)
12个月 终生
OAC单药治疗c(IB)
Gibson MC. Prevention of bleeding in…NEJM.2016;375(25):2423-2434
利伐沙班是首个完成的 针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC
研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究
N=2,124
利伐沙班 15 mg OD*# +一种抗血小板药物‡
OAC单药治疗c(IB)
OAC单药治疗c(IB)
OAC
阿司匹林75-100mg/天
氯吡格雷75mg/天
a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。 c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗
三联治疗至6个月 证据级别IIa B
双联治疗至12个月 证据级别IIa A
主要考虑出血风险
“1+11” “12”
三联治疗1个月 证据级别IIa B
或
双联治疗12个月 证据级别 IIa A
双联治疗至12个月 证据级别IIa A
单用口服抗凝药物 证据级别 IIa B
阿司匹林
氯吡格雷
口服抗凝药物
2018EHRA： NOAC的AF患者ACS急性期或血运重建管理
传统治疗组
由医生在随机前确定计划 DAPT时间(1, 6 或 12 个月)
DAPT：双联抗血小板治疗 ASA：阿司匹林
DAPT 时间 (1 或 6 个月)
治疗结束 (12 个月)
*CrCl 30–49 ml/min: 10 mg OD； #鞘管撤出72–96小时后首次服药； ‡氯吡格雷 (75 mg /天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； §ASA (75–100 mg/天) +氯吡格雷 (75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； ¶鞘管撤出12-72小时后首次服药
三联或双 联治疗*
OAC
单药治疗*** O
单药治疗*** O
O 口服抗凝药物 A 阿司匹林75-100mg/d C 氯吡格雷75mg/d
三联或双 联治疗*
OAC
三联或双 联治疗*
OAC
双联治疗** 双联治疗**
O A或C
O A或C
Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.
46
38 36
42 40
34
30
22 18
15
10
5
0
Crijns HJ Krahn Lip GYH AFFIRM Choi EK Honloser Van Watson Kralev H. Zhang
et
AD
et
et
et
et Gelder et
et
et
al.1991 et al.1995 al.2002 al.2008 al.2009 et al.2010 al.2010 al.2010 2
WOEST组
入组人群：
接受PCI支架
植入术的阵发 性、持续性或
DAPT疗 程：1, 6或
12个月
R
永久性NVAF
患者
1:1:1
利伐沙班 2.5 mg BID# + DAPT§
利伐沙班 15 mg OD* +低剂量 ASA
ATLAS组
VKA (INR 2.0–3.0)¶ + DAPT§
VKA +低剂量 ASA
*p<0.05 ** 全因死亡（CV & 非CV死亡，p = 0.207 & 0.069）
Dewilde WJ et al. Lancet 2013；381：1107–1115
PIONEER AF-PCI研究
利伐沙班是第一个为PCI术后房颤患者提供与VKA 比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACs
双联疗法 NOAC+C/(A)
NOAC+A+Tica
双联疗法NOAC+/C/(Tica)/A
NOAC 单一疗法
NOAC 单一疗法
缩短联合疗法的因素
• (无法纠正的)高出血风险 • 低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分；若ACS则GRACE≥140)
延长联合疗法的因素
• 第一代DES • 高血栓风险(评分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；复发性心梗等)和低出血风险
IIa C
未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡
格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
IIa C
双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩 短治疗时间
IIa B
部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联
治疗
IIb C
2016ESC房颤指南推荐
AF并发ACS后需OAC的患者
ACS后的时间 0
1个月 3个月
6个月
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
三联治疗a(IIaB) 双联治疗b(IIaC)
三联治疗a(IIaB)
双联治疗b(IIaC)
12个月 终生
房颤与冠心病互为风险因素
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084 Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
2018EHRA：PCI或ACS后长期抗栓治疗策略
PCI
1-7天/出院
择期PCI，使用 新一代DES
三联疗法 NOAC+A+C
1个月
3个月
双联疗法 NOAC+C/(A)
6个月
1年
NOAC 单一疗法
PCI/ACS
替代：仅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)&高出血风险
三联疗法 NOAC+A+C
50
*
40
30
20
100任何出血Fra bibliotek*TIMI大出血 TIMI大出血+小出血
50
VKA + 氯吡格雷（双联治疗）（n=279）
40
VKA + 氯吡格雷+ ASA（三联治疗）（n=284）
30
20
23% CV死亡
10
*
0 死亡
13.7%
MI
30.6%
卒中
双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联治疗组相似
2017 ESC 双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根 据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法
行PCI术患者具有口服抗凝药指征
治疗起始时间 1个月 3个月 6个月 12个月
European Heart Journal 2017;0:1-48
主要考虑血栓风险
“6+6”
三联治疗1个月 证据级别IIa B
A：阿司匹林75-100mg 一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次
Steffel J,et al.Eur Heart J. 2018 Mar 17. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略 • NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 • NOAC在冠脉领域的探索
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略 • NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 • NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1
冠心病发生率(%)
50 45 40 35 30 25 24 20
6个月
12个月 终生
PCI/ACS后时间
三联或双 联治疗*
OAC 或
DAPT
三联治疗 OAC
AC 双联治疗**
O A或C 或DAPT
AC
双联治疗** O A或C
双联治疗
OC 或
DAPT AC
三联或双 联治疗*
OAC
三联或双 联治疗*
OAC
三联治疗 OAC
双联治疗** O A或C
双联治疗** O A或C
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素