梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表
姓名性
别
年
龄
身份证
号码
单位名称
（或村镇）
详细住址
医疗类别职工医保
居民医保
同时患
有病种
申请病种
联系电话固定电话：手机号码：
病
情
摘
要
科室：医师签名：年月日医
务
科
意见
（盖章）
签名：年月日
社保局审核意见
经审核，符合门诊特定病种条件，年度限额为：元。

（盖章）
经办：复核：审批：年月日
说明：1、申请时需提供二级以上医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检查检验报告单。

2、病情摘要和医务科意见由二级以上定点医院填写。

3、从批准之日起，享受特定病种门诊待遇。

费用报销范围只限于特定病种治疗需要且在定点医院发生的费用，门诊医疗费用在定点医疗机构直接结算。

4、社保卡医保个人账户支付的费用不予报销。

5、在年度限额内，按基本医疗保险和特定病种门诊规定报销。

6、本表一式二份，社保局、参保人各存一份。