【调研问卷模板】女性生理期调查问卷
1. 请问你的性别是
男
女
2. 你对女性月经的了解情况是
非常了解，能够清楚地说出其生理机制
有一些了解，但不知道其生理机制
不了解，没听说过
3. 你对月经的了解源于
长辈或同学
与性有关的课堂或讲座
书籍、网络
其他途径
4. 你了解月经常识，是否会按照着去做
基本会
几乎不会
5. 你的月经周期是否正常有规律（男生不填）
非常有规律，一般每月有比较固定的日期
比较规律，偶尔有异常现象
有时不规律
一直都不太规律
非常不规律，3-4个月甚至更多才有一次
6. 你认为月经在多大程度上影响的你（你的女性朋友）的生活严重影响
有些影响，不是很严重
几乎无影响
7. 你觉得月经在哪些方面影响了你（你的女性朋友）的生活（可以多选）
情绪（烦躁，容易与人发生冲突）
精神状态（消极，做事缺少激情）
心态（感到有一种莫名的压力和紧张）
学习效率（下降，不想学习）
食欲（下降，感到不想吃东西）
身体状况（变得虚弱无力）
生活习惯（生理期很麻烦
其他
8. 你是否有过来月经时卫生巾用完或者忘了带卫生巾的现象呢？经常（几乎每次都有）
偶尔（3~4次）
没有（0次）
9. 月经期间，你（你的女性朋友）是否会有痛经现象
经常有，几乎每次都会
偶尔有
很少有
从未有过
10. 如果发生痛经，你会如何处理
什么都不做，挨过去就好了
吃一些止痛药
多喝热水，或者吃一些料理的药物或食物
其他
11. 你觉得痛经最有可能是什么原因造成的
生理原因无法改变
不适当的饮食和剧烈运动
精神压力或者紧张
不清楚，或者有别于以上的其他原因
12. 在月经期间，你是否会做以下事情
减少或几乎不喝冷水
不吃冷食，例如冰淇凌
减少或不做剧烈运动
吃一些有利于月经调养的食物
会特别关注自己的情绪变动，注意保持愉快的心情
保证足够的休息时间
其他
13. 生理期期间你需要用到什么用品？（多选题）（男生不填）卫生巾（日用、夜用及护垫）
经期内裤（双层裆部型/缓解痛经型）
经期护理液
经期内裤洗漱液
暖宫贴/暖宫袋
经期小床垫
经期止痛药（例如. 痛经宝颗粒）
其他
14. 在经期期间或经期后期你是否会有意识地进行护理调养？
十分注重并且在日常生活中调理
意识一般般，但会在生理期间注意饮食
照常吃生冷辛辣等食物，只有出现痛经时才会注重
不知道如何调养
15. 如果在生理期期间能有以下服务，你是否会考虑？
送货上门（卫生巾、生理期热饮、止痛药等）
每月经期定时信息
经期健康咨询
生理期健康调理（食物调养、情绪导疏）
16. 如果有一家专门为女性生理期服务的店，您是否会有意愿进入消费呢？（如果选择B或C则继续做下一题）
会
看情况
不会
17. 阻碍您进入女性生理期服务店消费的原因是？
考虑价格可能会比较贵
觉得尴尬，不好意思入内
觉得没有必要
其他。