不良事件案例分析
不良事件案例分析
不良事件分类及占比
事件类型
例数
公共设施问题
11
医疗材料故障
10
跌倒
9
导管脱出或拔出
8
针刺伤
6
医源性皮肤损伤
5
院内压疮
5
其他
5
所占比例 事件类型
例数
13.9% 识别患者错误
4
12.9% 输液反应
4
11.3%
医患沟通不到 位
4
10.1% 查对错误
3
7.5%
院外发生意外
2
6.3%
给药错误
素评估记录单和预防病人跌倒/坠床告知书，做到对
病人的基本情况了然于心，，根据评分，轻（2）、
中度（3-5）危险因素着每月评估一次；重度（5）
危险因素着每周评估一次并重点宣教和指导。患者
病情发生变化或转科时要再次评估。
跌倒的预防措施
• 2、增强患者安全管理意识。
•
通过评估确定患者具有跌倒的潜在危险时，
无 04:00 没有异常
无 不清 09:00 没有异常
上厕所未叫家属在厕所跌 倒
上厕时在厕所跌倒
无
有 08:00 轻微挫伤
入厕时跌倒
无
有
06:00
左眉弓约2厘米伤 晨6:00在家属陪伴下去厕 口，鼻部出血 所过程中发生跌倒
男
86
冠心病、心律 失常
3
需辅助、行动 不便
清
艾司唑 仑
不清
06:00
拒绝检查，没有 异常
跌倒的伤害程度
损伤程度
没有异常 没有异常 没有异常
拒绝检查，没有异常
轻微挫伤 右侧眉弓处擦伤，出 现一2厘米长伤口 左眉弓约2厘米伤口， 鼻部出血
左中指骨折 蛛网膜下腔出血
重度伤害 中度伤害 没有伤害
2
3
4
总结分析
• 9例跌倒患者中，有7例是80岁以上老人，，5例患有心 脑血管疾病，6例患者活动性差需要辅助支持。这说明高 龄自理老人、心脑血管疾病，活动能力差的患者的安全需 引起重视。
跌倒原因分析4
患者情况 有无陪护
需辅助、行动不便
无
不需要辅助支持
不清
不需要辅助支持
有
需辅助、听力下降、 行动不便
有
需辅助、行动不便
不清
需要辅助支持 需要辅助支持 不需要辅助支持
无 不清
无
需要辅助支持
有
患者的活动能力
在9例跌倒的患者中，需要辅 助支持、行动不方便的患者6例， 占跌倒总人数的66.7%。毫无疑 问活动能力差的患者比较容易跌 倒。另外，需要辅助支持，行动 不便的患者入厕却没有家属的陪 同这也是容易跌倒的原因之一。
1
6.3%
坠床
1
6.3%
仪器故障
1
所占比例
5% 5% 5%
3.8% 2.5% 1.3% 1.3% 1.3%
查对错误 4%
医患沟通不到位 5%
输液反应 5%
识别患者错误 5%
1-6月 给药错误
1% 院外发生意外
坠床
3%
1%
仪器 故障 1%
公共设施问题 14%
其他 6%
院内压疮 6%
医源性皮肤损伤 6%
服用镇静、安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下
不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律失常等药
物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有
无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖
性休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗
焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应
• 另外在9例跌倒的患者中，4例患者是在厕所跌倒，2例 在厕所门口跌倒，1例是入厕后回病房跌倒。这说明厕所 和上厕的途中是发生跌倒高发地段，上午9点以前是跌倒 的高发时间。护理人员要向患者和家属再三的宣教和强调 。
跌倒的高位人群
跌倒的预防措施
• 1、认真评估新入院病人。
•
患者入院2小时内填写患者跌倒（坠床）危险因
跌倒原因分析3
住院 时间
跌倒经过
24
上厕所未叫家属在 厕所跌倒
6 上厕时在厕所跌倒
1 入厕时跌倒
晨6:00在家属陪伴 18 下去厕所过程中发
生跌倒
3
厕所洗漱后被厕所 台阶绊倒
2 入厕后在门口摔倒。
3
上厕所后回病房距 床1米处跌倒
1 中厅买饭时晕倒
56
坐床上在旁家属陪 伴下 栽倒
环境
在9例跌倒的患者中，4例患者是 在厕所跌倒，2例在厕所门口跌倒，1 例是入厕后回病房跌倒。根据这些情 况，考虑地面湿滑、地面凸起肯定也 是跌倒的重要因素，另外从患者的住 院时间看，9例跌倒的患者中有5例是 在住院3天中发生的，那么对病房和厕 所环境的不熟悉应该也是导致跌倒的 一个因素。
院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有预见性并及时地识别
、评价和处理患者潜在的跌倒风险因素，并通过加强与家人及患者
的沟通，才能避免患者在住院时发生跌倒的事件，增强了护士安全
防范意识，保证住院患者在住院期间的安全性。
•
跌倒后的护理原则
谢谢！
88
82
39
59
诊断
脑血栓 尿毒症
慢阻肺、短暂 性脑缺血发作
慢粒单 冠心病、心律 失常 脑梗死 MM SAA
脑胶质瘤
跌倒原因分析2
疾病
在9例跌倒的患者中，心脑血管疾 病的患者有5例，占总人数的55.6 %。 说明心脑血管疾病的病人的危险性很 高，其次是血液病的患者，占病人总 数的33.3 %，可能与贫血有关。
无
有
06:00 右出口侧现眉一弓2厘处米擦长伤伤，坐栽床倒上在旁家属陪伴下
跌倒原因分析1
年龄
高龄
86
在9例跌倒的患者中，80岁以上7例，
84
占总人数的77.8%。研究表明，高龄是
85
患者跌倒的显著因素，65岁以上住院
85
病人跌倒危险性增加，其后跌倒危险
86
性随着年龄的长而增加，80岁以上住 院病人呈高度跌倒危险。
时引导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内
，保持走廊走道宽敞，移开潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警
示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属
注意安全。
跌倒的预防措施
• 5、做好老年病人的心理护理与健康宣教。
•
在老年病人住院时，护士要重点做好入院宣教，通过直接询问
神志
清 清 清 清
清
清 清 清 清
特殊 用药
无 无 无
无 艾司 唑仑
无 无 无
无
跌倒原因分析5
神志和特殊用药
跌倒 时间
04:00 09:00 08:00
06:00
06:00
03:00 17:30 07:30
06:00
跌倒时间
在9例跌倒的患者中，8例发生 在早晨9：:00以前，占跌倒总人数的 88.9%。这说明在早晨护士比较忙碌， 患者需要上厕所，是跌倒的高发时 段。需要我们护士入院宣教时要跟 家属特别交代患者入厕，一定要有 人跟着扶着。
成250毫升糖水，
盐水，未造成不良后果
患者输硫辛酸组液，夜班护士配好 护士换液时未查到，予以更换。
液后，未套避光袋放到移动治疗车 上，
三查八对 您做了吗？
8例导管脱出案例
导管类别 患者年龄
脱管原因
内容概括
患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳 右锁骨下中心静脉留置管完全脱
CVC
48
出，翻身频繁
出
CVC
50
洗澡后
医护人员要及时制定保护性预防措施，向高危患
者和家属提供教育与训练，告知老年人动作不能
太快，起床、站立、转头、弯腰等动作均应缓慢
，改变体位要遵守“三部曲” 。提醒高危患者上
、下楼梯要扶扶手，转动身体要慢，并进行针对
性的训练。
跌倒的预防措施
• 3、药物指导。
•
合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要提醒
CVC洗澡后脱出
CVC
80
夜间、出汗
PICC
27
拒绝更换贴膜
锁骨下中心静脉导管脱出
导管脱出8厘米，使用1个月以后 行拔管。
PICC
2
患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。
尿管
90
不祥
尿管脱出。
术后引流管
58
缝合线断裂
术后引流管脱出
透析导管
62
不祥
透析导管脱出
跌倒的定义
跌倒的影响
跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住 院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒 伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有 30%65岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年 人都经历过跌倒事件。
病人或间接询问家属方式，全面了解病人的病情及心理变化，向老
年病人讲明住院期间应注意的安全问题，并告知其可能出现的不良
后果。让老年人正确认识自己的躯体功能状态，改变不服老、不麻
烦人的心理。
•
住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果，危险因素越多，
发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住
立即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护
人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。
跌倒的预防措施
• 4、提供安全的住院环境。
•
室内使用光线柔和的照明设施，，且电源开关易
触及;室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限;地
面应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥;
服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒。新患者入院
