备案编号：年度
房屋工程：FW（）
市政设施：SS（）
房屋建筑工程和市政基础设施工程
竣工验收备案表
工程名称
建设单位（章）
施工企业（总包）（章）
陕西省建设工程质量安全监督总站印制
竣工验收备案表
竣工验收意见
工程竣工验收备案文件目录
1、本表用钢笔、墨笔填写清楚；
2、文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处；
3、本表一式两份，一份由备案机关存档，一份在建设单位进行工程决算并办理工程质量监督管理费结算后交
建设单位按规定年限保存。