细菌性肝脓肿
一、知识要点
细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染灶。

本病可来自胆道疾病(占16%～40%)，门静脉血行感染(占8%～24%)，直接感染较少见，经肝动脉血行感染报告不一，最多者为45%，隐匿性感染约占10%～15%。

致病菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见，感染常为混合性。

细菌性肝脓肿约70%～83%发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。

左叶者约10%～16%；左右叶均有脓肿者约6%～14%。

存在胆道系统疾病、全身感染或有糖尿病、机体免疫力低下者，易患肝脓肿。

二、临床诊断
1.寒战和高热多为最早症状，也是最常见的症状。

常伴随右上腹持续性胀痛，右肩背部
牵涉痛或放射痛。

多数患者有不同程度感染中毒性症状和全身消耗，如：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻等。

2.体征肝区压痛和肝大最常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎
或胸腔积液；如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿；如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等；左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。

晚期病人可出现腹水。

3.实验室检查：细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞增高现象，总数可达(15～20)×109/L
或更高，中性白细胞多在90%以上，有核左移现象。

病情较重时，ALT、ALP多有升高，甚至血清胆红素也出现增高。

病程较长者，可有贫血或低蛋白血症。

肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。

4.辅助检查：B型超声检查作为首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上。

必要时
可在B型超声定位引导下进行肝脓肿穿刺，以确定诊断，并可进行脓液培养和药物敏感试验，作为以后药物治疗之依据。

CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。

三、鉴别诊断
1.胆囊炎、胆石症；
2.原发性肝癌；
3.右膈下脓肿
4.阿米巴肝脓肿
四、入院检查
1.血常规、尿常规、粪常规检查
2.血清生化全套检查
3.凝血全套
4.乙肝标志物测定
5.血培养（需多次）
6.血清CRP
7.血清AFP
8.上腹部彩色B超，或上腹部CT平扫+增强
9.心电图
10.胸部CT平扫
11.肝脏超声定位（需进行肝穿刺抽脓或肝活检者）
五、治疗方案
1．营养支持：维持水电解质平衡、纠正低蛋白血症，必要时可静脉输入营养药
2．抗感染治疗：经验治疗可选用广谱抗菌素如三代头孢类、氨基糖甙类，并联用抗厌氧菌药物，并根据药敏结果调整用药。

3. B超引导下经皮穿刺抽脓术，脓腔直径＜5cm者，在B超引导下抽净脓液后反复注入
甲硝唑溶液冲洗抽吸。

4．B超引导下经皮穿刺置管引流术，脓腔直径5～10cm者，在B超引导下置入引流管，每日抽吸及冲洗至少2次，至脓腔小于1.5cm时拔除。

5．手术切开引流适应症：（1）多次超声介入治疗后病情未见好转，局部压痛、反跳痛和肌紧张明显者；（2）已发生脓肿破裂者；（3）合并有胆道病变而需要实行手术者；（4）出现高胆红素血症以及肾功能损害等；（5）具体请我中心肝外科会诊协助判断。

6. 肝部分切除术适应症：（1）慢性厚壁肝脓肿；（2）局限性肝脓肿，多应用于左肝
内胆管结石或肝胆管狭窄合并肝左内叶及左外叶脓肿；（3）肝脓肿切开引流术后死腔形成，创口长期不愈及窦道形成；各种原因造成慢性感染、肝周围组织萎缩者；
（4）外伤后肝脓肿、其他原因致肝缺血坏死后肝脓肿，不能形成完整脓腔壁；（5）并发支气管瘘或形成胆管支气管瘘，难以修补者；（6）具体请我中心肝外科会诊协助判断。

六、住院期间的监测指标
1.每3～7天复查一次血常规；
2.每周复查一次肝功能、电解质
3.血培养、CRP
4.感染严重者需监测血压、心率
5.每1～2周复查一次肝脏影像学检查
七、出院标准
1.发热、肝区疼痛等主要症状体征缓解
2.血常规白细胞总数及分类正常
3.血培养阴性
4.脓腔消失或基本消失（＜1.5cm）。