第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
不进行淋巴引流区的选择性预防照射。
4、PTV：考虑治疗期间的器官移动和摆位误差，依据肿瘤的不同位置以及各治 疗中心的摆位精度性，由CTV外方5-15mm形成。
第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画
四、危及器官的勾画
结构 脊髓 肺 心脏 食管 臂丛 近端支气管树 勾画说明 勾画出椎管的骨性结构代表脊髓。上界：环状软骨水平（肺尖肿瘤为 颅底水平）。下界L2椎体下缘水平 肺窗上分别勾画左右肺，所有膨胀的、塌陷的、纤维化的气肿的肺组 织都应勾画，包括肺门之外的小血管并减去GTV 沿着心包勾画，包括右心室漏斗部和2个心房的顶部，尽量除去大血 管。上界：过中线的肺动脉干的下缘水平。下界左心室最下缘。 纵膈窗勾画，包括食管黏膜、黏膜下层、肌层向外至脂肪外膜。上界： 环状软骨下缘水平。下界：胃食管接合部。 仅肺尖部肿瘤需要勾画同侧的臂丛神经，包括C4上缘至T2椎体上缘从 椎间口发出的脊神经。 肺窗勾画，包括远端2cm的气管，隆突，左右主支气管，右侧上、中、 下叶支气管，左侧上、中、下叶支气管。上界隆突下2cm。下界叶支 气管分叉至段支气管水平。
（二）CT扫描 1、CT扫描前对患者进行呼吸训练 2、扫描范围：上界平喉结，下界位于L2下缘，包括整个胸部。 3、扫描层厚3mm 4、扫描时需要静脉注射造影剂，尤其是病灶靠近纵膈和胸壁的患者 5、首先采集3D-CT图像，然后采集4D-CT图像。 6、4D-CT扫描过程中借助带有传感器的弹性腹带记录呼吸周期，并将4D-CT图像
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
（三）近端支气管树（PBT） 1、在纵膈窗下勾画PBT. 2、范围：近端2cm的气管，隆突，主支气管，右侧上、中、下叶支气管，左侧 上、中、下叶支气管。 3、包括这些结构的粘膜，粘膜下层、软骨环和气道。 （四）气管（trachea） 1、在纵膈窗下勾画气管 2、包括粘膜，粘膜下层、软骨环和气道。 3、范围：PTV上10cm或隆突上5cm（两者取更靠上的）
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
五、非小细胞肺癌放射外科治疗剂量建议
位于肺门66Gy/8次
周围型60Gy/3次
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
邻近臂丛60Gy/6次
贴近胸壁60Gy/5次
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 GTV：肿瘤靶区 GTVnd：转移淋巴结靶区 CTV：临床靶区 PTV：计划靶区 二、靶区勾画影像条件 肺窗：窗宽1000，窗位-650 纵膈窗：窗宽350，窗位40 CT层厚：5mm
每10%递减1个时相（0,10%，20%。40%....90%），使用呼吸时相相融合控制技
术，将10个时相的图像重叠重建后得到最大密度投影图像（MIP）和平均密度投 影图像（AIP）。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
三、靶区定义及剂量 1、3D-CT及4D-CT定位 （1）GTV：在3D-CT上根据增强CT图像所示肿瘤病灶勾画GTV. （2）ITVmip：根据4D-Ctmip图像勾画靶区即ITVmip
应用高质量增强CT后，不需要应用替代结构而直接确定实际的臂丛根、
干成为可能。 我们建议从C5根（C4-C5神经孔）开始勾画这些结构，到锁骨下血管
神经束终止，不包括血管，关键步骤是在轴位CT上确认前、中斜角肌、
锁骨下和腋动、静脉，明确颈和胸椎。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
文献报导头颈部病例中臂丛的耐受量是66Gy,2Gy/f 尚无肺癌治疗中的臂丛剂量耐受数据，不同研究中的建议各异 臂丛的耐受量与总剂量、分次量、α /β 和是否应用化疗有关
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
5、臂丛神经：仅上叶肿瘤的患者勾画臂丛神经，仅需要勾画同侧的臂 丛神经，包括自C5上缘至T2上缘从椎间孔发出的脊神经。 （二）可选择性勾画的危及器官
1、心包：心包结构包括心包脂肪组织、部分大血管、正常的心包隐窝、
心包积液及心房心室，勾画心包时自主动脉弓上缘开始至膈顶心尖结束。 心包包括心脏在内。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
四、危及器官（OAR）勾画 （一）必须勾画的危及器官 1、肺：勾画双肺用肺窗，左右肺分别勾画，所有膨胀的、塌陷的、纤维化的肺 组织都应勾画，肺门之外的小血管也应包括在内，应减去治疗前的GTV 、肺门、 气管、主支气管。 2、心脏及心包：沿着心包、心脏上缘过中线的肺动脉干下缘开始勾画，直至心 尖部下缘。 3、食管：用纵膈窗勾画，从环状软骨下方开始勾画，一直到胃是观念接合部。 4、椎管：以椎管的骨性限制为基础，脊髓在环状软骨水平以下勾画（肺尖肿瘤 从颅底C1层面勾画）至L2下缘，并应包含椎间孔在内。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
（五）脊髓（spinal cord） 1、按脊髓腔的骨性标志勾画脊髓 2、范围：PTV上、下10cm（超过颅底和L2则终止于这些结构）
（六）臂丛（brachial plexus）
1、病灶位于上叶，患者需要勾画臂丛，只需勾画同侧即可。
2、范围：C4-C5到T1-T2水平神经孔的脊髓神经，到锁骨下血管神
（3）ITVcomb：融合GTV-3D和ITVmip
（4）PTV-4D：计划靶体积，ITVcomb外扩5mm. 2、3D-CT定位 （1）GTV-3D：在3D-CT上根据增强CT图像所示肿瘤病灶勾画GTV. （2）PTV-3D：在GTV-3D基础上头脚方向上外扩10mm，左右前后方向外扩5mm. 备注：靠近肺的边界在标准肺窗上勾画，邻近纵膈纵膈的边界在标准纵膈窗上勾画。
肺癌靶区勾画
陈庆森 整理
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
一、非小细胞肺癌CT定位前准备 1、患者定位1周前病灶内植入金标。 2、患者行放射外科治疗定位，使用体垫或胸网固定。
3、尽量使用增强CT扫描定位
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
二、CT定位要求 1、患者体位：仰卧位，双上肢至于身体两侧或抱头。 2、呼吸时相：自由呼吸气末。 3、扫描层厚：1.5mm 4、扫描范围：病灶上下15cm 三、非小细胞肺癌放射外科勾画的正常器官 1、RTOG1106制定了胸部放疗危及器官勾画共识。
2、范围：前内侧到胸骨边缘，后内侧到椎体包括脊神经根部出现的部位；
PTV上、下3cm。 3、建议靠近胸壁的病灶勾画胸壁。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
四、非小细胞肺癌实例：靶区及危及器官勾画
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
经束终止。没有神经孔的水平，勾画前中斜角肌之间的间隙或软 组织。
第一节 早期非小细胞肺癌射波刀靶区勾画
（七）心脏和血管（heart vessels） 1、在纵膈窗下，心脏沿着包膜勾画，血管包全血管壁肌层至脂肪外膜。 2、血管：右侧标病灶勾画上腔静脉，左侧病灶勾画主动脉。 3、范围：心脏勾画从肺动脉经过中线层面开始至心尖部，血管勾画PTV上下 10cm。 （八）胸壁 1、通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自外扩2cm生成。
角肌之间的间隙或软组织。
5.持续勾画前、中斜角肌之间的间隙，最后中斜角肌将在锁骨下神经血 管束肋作为内界
勾画臂丛时，静脉对比有助于区分神经和血管，需要准确定位臂丛时， 推荐CT与MRI融合。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画 臂丛神经勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
一、靶区勾画专业术语缩写定义 GTV：肿瘤靶区 GTVnd：淋巴结靶区 PGTV：肿瘤计划靶区 PGTVnd：淋巴结计划靶区 CTV：临床靶区 二、靶区勾画影像条件 （一）体位及固定 1、患者仰卧位 2、双手抱肘放在额头或双侧上肢自然垂放在身体两侧。 3、真空垫或热缩膜固定。
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
假设α /β 为2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂丛的耐受量可
以按分次量不同进行推算。 臂丛神经勾画方法介绍： 1. 分别寻找C4-C5和T1-T2水平的神经孔位置以确定C5和T1神经根 2.寻找锁骨下和腋神经血管束的位置以确定下段臂丛的外侧界
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
3.从C5椎体到插入第一肋水平分别寻找前、中斜角肌 4.从C4-C5水平的神经孔开始向尾侧延续；从脊髓外侧面的区域开始向 前和中斜角肌之间的小间隙勾画，在没有神经孔的水平，勾画前、中斜
第三节局部晚期非小细胞肺癌靶区勾画
三、靶区定义 局部晚期肺癌根治性放疗靶区定义 1、GTV：肺窗所见的肺内肿瘤 2、GTVnd：纵膈窗所见的转移淋巴结。 3、CTV：依据依据不同病理类型的亚临床病灶浸润情况，由GTV外方5-8mm形成， 不超过解剖学边界，除非有明确的外侵存在。应包括阳性淋巴结所在的引流区，
五、肺癌立体定向靶区勾画实例 患者男性，77岁，因体检发现左肺占位1周就诊。肺穿刺活检病理示左 肺鳞癌。临床分期：cT1aN0M0，IA期。治疗方案：左肺病灶立体定向治 疗DT：50Gy/5次，10Gy/次。靶区勾画如下：
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画
第二节 早期非小细胞肺癌立体定向靶区勾画