2016-02-03-11 ：00 首次病程录患者曹爱玲，女，61 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02 月03日上午10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
病例特点如下：1、患者为老年女性，平素体健。
2. 本次发病前有长期体力负重劳累史。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
3、查体：℃ P80 次/分R19 次/分BP160/70mmH，g神志清楚，痛苦面容，被动体位，查体合作，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大，全身皮肤黏膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，律齐，各听诊区未及杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双侧肾区无叩击痛，NS （—）。
4、专科情况：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。
6、辅助检查：腰椎CT片（2016年02月03日，本院）示：L4-L5 椎间盘突出。
中医诊断：腰痹肝肾亏虚辨病辨证依据：患者以腰腿疼痛为主证，故中医诊断为腰痹证；临证伴有腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，劳累后加重。
舌质淡，苔白，脉沉细。
结合舌脉证属肝肾亏虚型；患者老年，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
类证鉴别：此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
西医诊断：1、腰椎间盘突出症诊断依据：1、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”入院。
2、查体：脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
3、辅助检查：腰椎CT片示：L4-L5 椎间盘突出。
鉴别诊断：此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT，可以鉴别。
诊疗计划：1 、推拿科护理常规；2 、二级护理；3 、卧硬板床休息；4 、进一步完善相关检查；5 、避风寒，慎劳累，畅情志；6 、治宜补养肝肾，舒经通络；手法推拿：每日二次；针刺治疗：每日二次；电针治疗：每日二次；灸法：每日二次。
推拿手法：一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、拔伸法、抖法、擦法等手法。
取穴：腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、委中、承山、昆仑、阿是穴等。
7 、中药汤剂补养肝肾，舒经通络：方剂右归丸加减：熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g当归10g 制附子先煎4g 甘草4g 上方加水煎两次，每次取汁200ml,两汁混合分早晚二服，日一剂。
签名：2016-02-04-9 ：00 随许红梅主治医师查房记录今日随许红梅主治医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。
腰部喜按喜揉，酸痛不适，腰膝酸软无力，转侧不利，俯仰受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。
腰椎CT片示：L4-L5 椎间盘突出。
故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症。
此证宜与肾着证相鉴别：肾着证是以腰部沉重冷痛为主症，临证伴有身体沉重，腹部下坠等，故易于鉴别。
后者宜与腰椎管狭窄症相鉴别：后者亦有腰痛病史，无外伤史，有典型的间歇性跛行症状，通常症状重、体征轻，结合CT片，可以鉴别。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用，方剂右归丸加减：熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g当归10g 制附子先煎4g 甘草4g 水煎服，一日一剂，早晚分服（02月04日—02月05日）× 2 付。
签名：2016-02-05-9 ：00今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛无明显减轻。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。
患者血常规，小便常规，大便常规化验等检查均未见明显异常。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-08-9 ：00 随蒋平主任医师查房记录今日随蒋平主任医师查房：认真听取病史汇报并详细体检后指出，患者现腰痛伴左下肢疼痛较前减轻。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（+），叩击痛（+），并向左下肢放射，直腿抬高试验左400，右700，加强试验左（+），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（+），左跟腱腱反射（+），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4级。
腰椎CT片示：L4-L5 椎间盘突出。
故中医诊断：腰痹（肝肾亏虚），西医诊断：1、腰椎间盘突出症；本病因患者老年女性，长期体力劳累，致肝肾亏虚，无以濡养经脉筋骨，经脉筋骨失其所养，故产生诸症。
现对脊柱病的认识有：冯天有的“脊柱内外平衡学说” ，龙层花的“脊柱病因治疗学说” ，宣蜇人的“软组织外科学”等理论。
治疗上有冯天有“脊柱定点旋转复位法”，龙层花“治脊疗法”，宣蜇人“痛点强刺激推拿法” ，沈国权“脊柱短杠杆微调手法”等。
治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用。
方剂在前方右归丸基础上加牛膝20g 如下：熟地10g 山药10g 山茱萸10g 枸杞子10g菟丝子10g 鹿角霜10g 杜仲10g 肉桂4g牛膝20g 当归10g 制附子先煎4g 甘草4g 水煎服，一日一剂，早晚分服（02月08日—02月09日）× 2 付。
签名：2016-02-11-9 ：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛明显改善。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（±），叩击痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（±），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（- ），左跟腱腱反射（±），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-14-9 ：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。
转侧仍不利，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（±），叩击痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高试验左500，右700，加强试验左（±），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（- ），左跟腱腱反射（±），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-17-9 ：00 今日查房，患者现腰痛伴左下肢疼痛基本消失。
转侧自如，俯仰仍受限，卧床休息后痛减，活动后加重。
舌质淡，苔薄白，脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯，腰部功能活动受限，L4-L5 棘间及左旁压痛（±），叩击痛（±），并向左下肢放射，直腿抬高试验左600，右700，加强试验左（±），屈颈试验（- ），双下肢膝健反射（- ），左跟腱腱反射（±），左小腿后侧皮感减退，左足第一足趾跖屈肌力4 级。
现治宜继行：补养肝肾，舒经通络。
治疗方案仍予手法推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血抗炎药物应用，签名：2016-02-19-10 ：00 患者曹爱玲，女，61 岁，因“腰痛伴左下肢疼痛三年余，加重三天”于2016年02月03日10：00时由门诊拟“腰痹”收住入院。
入院完善相关检查，以活血化瘀，舒经通络为治疗原则。
予推拿、中频、红外线、拔罐、灸法、中药贴敷及中药制剂。
现患者诉腰痛减轻，转侧自如，行走灵活，生命体征平稳，无其他不适。
今日患者要求出院，予以办理。
出院医嘱：1、避风寒，畅情志，慎劳累；2、加强腰背肌功能锻炼；3、门诊随访。
签名：。