慢性T-NK 淋巴细胞增殖性疾病的形态和流式细胞学诊断范磊徐卫李建勇江苏省人民医院血液科2015.10 徐州好运哦……B-NHL真倒霉……T/NK-NHL惰性T/NK 细胞疾病Mycosis fungoides Sezary syndromePrimary cutaneous CD30+ LPDSubcutaneous panniculitis-like T-cell lymphomaLLGL(T 细胞和NK 细胞) T-PLL （部分）EBV(+) T-LPD of childhood系统性原发皮肤南京医科大学第一附属医院血液科T/NK-NHL8%13%4%3%3%1%5%17%12%结外NK/T 细胞淋巴瘤，鼻型侵袭性NK 细胞淋巴瘤/白血病T 淋巴母细胞淋巴瘤间变性大细胞淋性巴瘤原发于皮肤T 细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T 细胞淋巴瘤肠道病相关性T 细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T 细胞淋巴瘤未分类初诊373例，2008-01-01至2014-10-01T/NK-CLPD 的诊断WHO 分型（临床+MICM 综合诊断）临床 细胞形态学 免疫表型 细胞遗传学 分子生物学大颗粒淋巴细胞白血病1985年LGL 白血病被首次描述,涉及血液、骨髓和脾脏的克隆性疾病 无论T 细胞或NK 细胞亚型临床上均可表现为惰性或侵袭性 LGL 白血病约占所有T/NK 细胞恶性疾病2%-5%2008 WHO LGL 白血病分类大颗粒淋巴细胞白血病（LGLL ）最常见亚型，西方国家中约占85%；中位诊断年龄为60岁，没有性别差异Swerdlow SH, Harris NL. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues (4th Ed); 2008incidence rate(T/NK 2-5%)T-LGLLATLGLLCLPDANKLLGLL 概况•LGLs(large granular lyphocytes)占正常人外周血单个核细胞10-15%，其中大部分（85%）来自于CD3（-）NK 细胞，小部分（15%）来自于CD3（+）T 细胞•T-LGLs 为胸腺后、抗原激活细胞毒性CD8（+）T 淋巴细胞•LGL 白血病分类:T 细胞LGL 白血病：占LGLL 的85%（T-LGL ）（T 细胞LGL 白血病中侵袭性亚型）侵袭性NK 细胞白血病慢性淋巴细胞增值性疾病NK 细胞型（CLPD-NK ）LGLL 的诊断25-30%患者循环LGL< 0.5*109/L大部分为淋巴细胞增多症：2-20*109/L共表达CD3+CD8+CD57+TCRαβ+,偶尔伴有少见免疫表型TCR 基因重排---PCR 、Southern blot TCRVβ克隆性表达—流式细胞术分子突变STAT3，STAT5b惰性进程、血细胞减少、脾大、类风关1.外周血大颗粒细胞持续扩张2.特征性免疫表型3.T 细胞克隆性4.临床表现典型细胞形态学LGL LGLLGL ：BM外周血涂片：大淋巴细胞，肾形或圆形细胞核，胞质丰富，含嗜天青颗粒不典型细胞形态学骨髓中形态不规则的大颗粒淋巴细胞聚集出现外周血中形态不规则的大颗粒淋巴细胞提示T 细胞肿瘤的免疫标志•CD4和CD8表达模式异常–共表达–均不表达–CD4/CD8比例变化•T 细胞标志不表达–CD2–CD5–CD7•异常表达：CD10•T 细胞标志表达强度变化Lefevre G,et al.Haematologica.2015.onlineCD3-CD4+T 淋巴细胞的典型免疫表型R1R2TCRV β限制性表达包含24种抗体，两种荧光素，识别70％Vβ亚家族TCRV β18TCRV βNK TKIR:monotypicTCRV β: monoclonalCD158a,b,e,i正常T 、NK 细胞表达NK 细胞相关抗原Morice WG,et al. Br J Haematol,2003,120:1026T-LGL 白血病患者免疫表型外周血流式细胞学：以FSC/SSC 设门，淋巴细胞占有核细胞56.1%，CD3+CD8+：84.8%，CD158i ：83.8%，CD158a ：0.2%，CD158b ：0.4%，CD158e ：2.1%，CD161：87.5%，CD94：2.9%，CD160：34%KIRMonotypic expressionCD158i慢性淋巴增殖性疾病NK 细胞型（CLPD-NK ）•CLPD-NK 占LGLL 异常的5%，通常也被认作是慢性NK 细胞淋巴细胞增多•WHO 恶性淋巴瘤分类中对其有讨论，然而，由于恶性NK 细胞的克隆起源难以确定，故仅将其列为临时分类•与EBV 无关临床表现•CLPD-NK 是一种惰性血液系统异常，预后良好•持续的循环中LGL 增多•无发热，肝脾肿大或淋巴结肿大等•可出现中性粒细胞减少及贫血,与惰性T-LGL 白血病相比，它们的发生率较低且严重程度也低•一般不合并自身免疫系统疾病诊断外周血NK 细胞持续（大于6月）增多并≥2X109/L 以前因为缺乏克隆标记，慢性NK 细胞白血病的诊断较为困难。

与良性NK 细胞淋巴细胞增多鉴别:1.临床表现:有系统症状或有肝脾、骨髓累及常为NK 细胞白血病;2.典型的慢性NK 细胞白血病免疫表型为CD3-CD16+CD56dim ，CD2, CD7和CD57表达异常。

NK-LGLNK LGL白血病免疫表型CLPD-NK 患者免疫表型外周血流式细胞学检查：以FSC/SSC 设门分析，淋巴细胞占有核细胞40.8%，CD16+CD56+:79.2%，表达CD158i+:0%，CD158a+:95.1%，CD158b+:5.1%，CD158e+:0%,CD161+:0.1%，CD94+:0.1%，CD160+:1.8%特征性的免疫表型LGLL 分子生物学进展—STAT3突变T-LGL和NK-CLPD 均存在STAT3突变 等位基因特异性PCR 方法灵敏度更高 少部分患者存在STAT5b 突变Blood. 2012 Oct 11;120(15):3048-57LGLL 诊断流程病例唐某，女，47岁，主诉：头晕乏力一年余，加重三月 2011年1月起无明显诱因出现头晕、乏力耳鸣，未重视。

血常规示：WBC8.45×109/L ，NE10.2%，LY85.8%，Hb40g/L ，Ret 0.3%, PLT135×109/L 。

外院诊断巨幼细胞贫血，予叶酸、维生素B12治疗，未缓解。

超声提示：双侧颌下淋巴结肿大、脾大(厚约4.0cm ，肋下长约3.4cm)。

骨髓穿刺：1、增生低下骨髓象；2、淋巴细胞增多。

染色体：46,XX[5]。

2012.2就诊江苏省人民医院血液科拟“淋巴细胞增殖性疾病”收入院血常规：WBC3.4×10^9/L ，LY73.7%，NE21.5%，Hb66g/L ，PLT117×10^9/L 。

外周血细胞形态学分析：白细胞总数增高，分类淋巴细胞比例增高，颗粒淋巴细胞占淋巴细胞75%。

成熟红细胞同髓片。

血小板小簇可见。

骨髓细胞形态学1.骨髓增生活跃，粒系占58.40%,红系占 4.80%，粒:红=12.17:1。

2.粒系增生活跃，晚幼粒比例增高，各阶段细胞形态大致正常。

3. 红系增生减低，中晚幼红比例减低。

形态大致正常。

成熟红形态大致正常。

4. 淋巴细胞比例正常，颗粒淋巴细胞占淋巴细胞56.0%。

淋巴细胞形态不规则。

5. 阅全片见巨核细胞6个，分类6个，其中幼巨0个，颗粒巨3个，产板巨1个，裸核巨2个，血小板小簇可见。

CD2 FITCCD2 FITCCD57 FITCCD16 FITCCD3 FITCCD3 FITCCD8 APCCD56 PECD45 PercpCD4 PECD5 APCCD7 PE流式细胞免疫表型分析CD2dimCD7medCD5dimCD3+CD8+CD57+流式TCRVβ检测：CD3+细胞占：72.3%，TCRVβ4：72.8%(正常值2.2%)染色体核型分析：46,XX[20] TCR 重排：TCRβ和γ重排阳性 STAT3突变：D661Y 突变阳性诊断：T-LGLL 合并PRCA治疗：2012.02.09开始口服MTX 15mg qw疗效：Hb 逐渐升高，复查血常规（服药4月后）：WBC 4.85×109/L ，LY 28.5%，NE 61.2%，Hb128g/L ，PLT 153×109/L 。

T 幼稚淋巴细胞白血病定义•外周血淋巴细胞中幼淋细胞比例≥55%；2% chronic lymphoid leukemia–T-PLL 20%–B-PLL 80%T-PLL•一种少见的成熟胸腺后T细胞肿瘤•1/3白血病期成熟T细胞肿瘤•大多数呈侵袭性病程•15%的患者诊断时无症状，可持续几年；进展不可避免，一旦出现可能非常快•中位年龄61岁，M:F=2:1•2/3脾肿大；半数肝(40%)/淋巴结(53%)肿大，少见巨块型•20%皮肤表现：结节、皮疹、红斑•眼眶周围/结膜水肿，T-PLL特征性表现诊断临床特征形态学：75%，典型（幼淋细胞）；变异型：20% 小细胞型、5% 脑回型，免疫表型、细胞遗传学及临床特征同典型PLL免疫表型：TdT-、CD1a-、CD2+、CD5+、CD7+(强阳性，其他成熟T细胞肿瘤弱表达或阴性)；CD4+CD8-60%，CD4+CD8+25%，CD4-CD8+少见；大多TCRαβ、TCRγδ少见✓2/3细胞膜表达CD3和TCRβ，1/3细胞膜不表达CD3和TCRβ、但细胞质表达✓CD52高表达(阿仑单抗)✓T细胞活化标志CD25、CD38、HLA-DR不同程度表达✓细胞毒T细胞标志TIA-1阴性，即使CD8+T-PLL几乎所有患者TCRβ和/或γ基因重排T-PLL临床表现胸腔积液、腹水(14%)CNS 受累外周血淋巴细胞显著增高，常>100⨯109/L(75%)、幼稚淋巴细胞>90% 半数贫血(36%)/血小板减少(51%)LDH常增高，高钙血症少见(ATLL常见)典型：1-7；小细胞变异型：8-12；脑回型：13核仁不清楚的PLL细胞核仁清晰的PLL细胞惰性T-PLL 形态学特征侵袭性T-PLL惰性T-PLL惰性T-PLL 免疫表型特征CD2 CD3 CD7CD4/CD8 CD5/CD20T-PLL免疫表型Initially indolent OS=51 mon Initially progressive OS=12 mon Secondary progression OS=9 monGarand R,et al. Br J Haematol.1998,103:488OST-PLL in Japan: is it a variant?Kameoka J,et al. Int J Hematol.2012,95:660Eur J Haematol.2015 Apr 3总结慢性T/NK淋巴细胞增殖性疾病的诊断是结合临床特征、形态学、免疫学、分子生物学和遗传学的综合诊断。