二、免疫学分型
T细胞：CD2、CD3、CD7 B细胞：CD10、CD19、CD22
【临床表现 】
一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。
二、发热： 白血病本身发热：肿瘤性发热。 继发感染发热：以口腔、肛周、呼吸道、 泌尿系、皮肤感染多见，严重时败血症，以G（-）杆 菌败血症最常见。
三、出血：
皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血， 内脏出血：月经过多，眼底出血，消化 道出血，血尿。 颅内出血：最主要的并发症，也是AL死亡 的首要原因。 DIC：
诊 断

临床表现
外周血中持续性单克隆性淋巴细胞＞ 5×10^9/L 骨髓中淋巴细胞≥40% 根据免疫学表面标志 结合上述综合因素可以做出诊断和分类


临床分期
分 期 标 准 A B 血和骨髓中淋巴细胞增多，可有3个或3个以上区域的 淋巴结肿大 C <2年 与B期相同外，尚有贫血（Hb：男<110g/L,女<100g/L） 或血小板减少（<100×10^9/L） 淋巴结区包括：⑴ 不论一侧或双侧头部和颈部，包括咽淋巴环；⑵ 腋窝；⑶腹股沟；⑷可触及的脾脏；⑸可触及的肝脏。共计5个区域 一般A期患者无需治疗，B和C期患者应予化疗。 血和骨髓中淋巴细胞增多，可有少于3个区域的淋巴 结肿大 中数存 活期 >7年 <5年
免疫分型


淋巴细胞具有单克隆性。源于B细胞者， CD19、CD20、CD5、CD23(+)，Sig弱阳 性，其轻链只有κ和λ链中的一种，其绵 羊玫瑰花结试验阳性。约2%~5%源于T 细胞，CD2、CD3、CD8(或CD4)阳性。 CD5阴性。 20%的患者抗人球蛋白试验Coomb’s(+) ， 但仅8%发生溶贫。
四、浸润
㈠ 淋巴结和肝脾肿大： 50%ALL有淋巴结肿大； 多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大；
㈡ 骨骼和关节： 胸骨下端压痛是最主要的临床体征。 关节及骨骼疼痛， 儿童多见。 ㈢ 口腔和皮肤： 齿龈肿胀 。 可有皮肤浸润表现。
㈣髓外白血病：是白血病髓外复发的根原。
1、 中枢神经系统白血病(CNS-L)： 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经 直接浸润的表现，ALL多见。 2、 睾丸白血病： 白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多 见于ALL。

(一)化疗
1.诱导治疗：VP为基础的方案。 2.巩固／早期强化治疗：6～8疗程，可用 原诱导方案、EA、AA、MA方案、中或大剂 量MTX、中或大剂量阿糖胞苷交替。 3.维持治疗：3～5年，多种方案交替使用。
二、髓外白血病防治
CNS-L的防治：单独鞘内注射甲氨蝶呤 和/或阿糖胞苷预防(1～3年)，CNS-L治 疗随全身化疗结束而停用，可联合头颅 照射。 睾丸白血病：放疗。
三、化学因素：
苯 乙双吗啉：染色体畸变 烷化剂
四、遗传因素：
家族性白血病； 单卵性孪生子发病率高于双卵； 某些遗传病发病率高于正常；
一、形态学分型
L1： 原始和幼淋巴细胞以小细胞(直径≤
12μm)为主，儿童多见。
L２: 原始和幼淋巴细胞以大细胞(直径＞ 12μm) 为主，成人多见。 L3： 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主,大小 较一致，细胞内有明显空泡。
免疫治疗


免疫治疗(单克隆抗体）
Rituximab: CD20 Alemtuzumab: CD52 阿来组单抗是人源化的鼠抗人CD52单克隆抗 体，几乎全部CLL细胞表面均有CD52的表达。 阿来组单抗对1/3氟达拉滨耐药的CLL患者有 效，但对肿瘤负荷高的淋巴结肿大患者效果 差。
临床表现
1、患者多系老年，90%>50岁，男性多于女性。 2、起病缓慢，早期往往无自觉症状。 3、淋巴结肿大常首先引起患者注意。 4、有症状时可表现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等。 5、常见体征有淋巴结和脾肿大，肝轻度肿大。 6、肿大的淋巴结压迫引起的相应症状。 7、晚期病人可出现贫血，血小板减少、皮肤粘膜紫癜。 8、免疫功能减退引起的感染。 9、少部分患者并发AIHA、ITP。
染色体


常规显带和荧光原位杂交（FISH）分析 分别发现，50%~80%的患者有染色体异 常。预后较好的染色体核型为13q-和正常 核型； 预后较差的染色体核型包括12号染色体 三体、11q-和17p-；已检出的染色体异常 还有6q-等。
基因突变

ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
免疫球蛋白可变区（IgV）基因突变（预 后好）发生在约50%的CLL病例中 ，研究 显示IgV突变发生在经历了抗原选择的记 忆性B细胞（后生发中心），此类病例生 存期长；而无此突变者预后较差，此类 CLL起源于未经抗原选择的原始B细胞 （前生发中心）。IgV基因突变与CD38 的表达呈负相关。约17%的B系CLL存在 P53缺失（预后不良），此类患者对烷化 剂和抗嘌呤类药物耐药，生存期短。
【实验室和其它检查 】 一、血象：
白细胞增多，多在1—5万。 高白细胞性白血病 WBC>100×109/L。 白细胞不增多白血病 WBC<1.0X109/L。 血涂片可见原、幼细胞。 不同程度贫血，血小板减少。
二、骨髓象
1、 骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低
下称为低增生性。
2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。 3、正常骨髓成分受抑制。 4、原始细胞形态异常
三、免疫学检查
四、细胞遗传学检查：
部分患者有染色体异常。
五、其它：
骨髓细胞培养 尿酸 DIC有关检查 CNS-L时脑脊液检查
【诊断 】
临床表现 血象 骨髓象(白血病性的原始细胞≥20%是诊 断最主要的证据。 细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检 查，协助AL的诊断和分型。
【治疗】
一般治疗
纠正贫血：输红细胞，缓解白血病症状。 防治感染：无菌护理，注意口腔、肛门护理。 抗感染药，粒（单）细胞集落刺 激因子 (GM-CSF、G-CSF)。
三、复发和难治AL的治疗
四、造血干细胞移植
骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血 干细胞移植。
【预后】5年DFS率为30%左右。
慢性淋巴细胞 白血病
（CLL）
概述


慢性淋巴细胞白血病简称慢淋（CLL）：是由于 单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻、存活时间延长而 大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最 终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。这类 细胞形态上类似成熟淋巴细胞，但是一种免疫学 不成熟的、功能不全的细胞。 CLL是西方国家最常见的白血病类型，可占全部 白血病例的1/3.亚洲国家发生率较低，我国CLL约 占白血病总数的3%以下。90%以上的CLL发病年 龄在50岁以上，男性发病率高于女性，男:女=2:1。
并发症治疗

感染 自身免疫性溶血性贫血 血小板减少 明显脾大 由于低丙种球蛋白血症、中性粒细胞缺乏及患 者老年，因此极易感染。严重感染常为致死原 因，应积极用抗生素控制感染。反复感染者可 静脉注射丙种球蛋白。并发自身免疫性溶血性 贫血或血小板减少些紫癜者，可用糖皮质激素 治疗。若仍无效且脾大明显者，可考虑脾切除， 手术后红细胞、血小板可能回升，但外周血中 淋巴细胞变化不大。


Rai和Binet分期系统
Rai分期 Binet分期 危险分组 生存期(年)
0. 仅有外周血和骨髓 A. <3个区域淋巴结肿 中淋巴细胞增多 大，Hb>100g/L， PLT>100×109/L Ⅰ.淋巴细胞增多伴淋 B. 3个区域淋巴结肿 巴结肿大 大,Hb>100g/L， PLT>100×109/L Ⅱ.淋巴细胞增多伴肝 和/或脾肿大 Ⅲ.淋巴细胞增多伴贫 C. Hb<100g/L, 和 / 或 血 PLT<100×109/L, 不 管淋巴结区域累及多 少 Ⅳ.淋巴细胞增多伴血 小板减少
控制出血：输血小板，局部止血，DIC 治 疗。 防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，水 化，碱化尿液。 其它： 病情教育，补充营养，电解质平衡。
二、化疗
化疗原则： 早期、联合、足量、间歇、 个体化、注意髓外白血病。
治疗两个阶段：
诱导缓解治疗(诱导治疗) 缓解后治疗(3~5年，可分为巩固强化和 维持治疗)。
Hallek M, et al.Blood,2008,111:5446
化学治疗

苯丁酸氮芥（瘤可宁，瘤可然）±P CTX 氟达拉滨（FMD,FC） 其他嘌呤类药物还有喷司他丁。 化疗能改善症状和体征，但不能延长生存和治 愈本病。 烷化剂耐药者换用氟达拉滨仍有效。 氟达拉滨和环磷酰胺联合式目前治疗复发难治 性CLL的有效方案。
诱导治疗的目的：
尽快获得完全缓解(CR）。 CR标准: 白血病症状、体征消失； 血常规达正常标准，分类无白血病细胞。 骨髓原+早（幼）<5%。
缓解后治疗的目的：
根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 存活、长期CR、以至治愈。
联合化疗药物组合条件：
作用细胞周期不同阶段 药物有协同作用 毒性作用不重叠
病因

CLL病因不详，目前尚无证据说明病毒、电离辐射可引起该 类型白血病；但发现几种因素与该病密切相关： 遗传因素 （种族和家庭性）及性别。 1、 遗传因素： CLL或其他淋巴系统恶性疾病家族史者， 直系亲属发病率较一般人群高3倍。CLL患者的亲属自身免疫 病的发生率也明显增加。 2、 染色体异常 50%的CLL患者具有染色体异常，常累 及12或4号染色体，-8、i(7)、i(2p)、t(13;21)、+18、6q-、14q-、 -X等异常均有报道。染色体异常与病程有关，疾病早期染色 体异常占20%左右，晚期病例可达70%。CLL受累的染色体 常涉及免疫球蛋白编码基因（如14号染色体的重链基因）或 癌基因
淋巴细胞增殖性疾病
湖北文理学院 襄阳市中心医院血液科 襄阳市血液病临床研究中心 袁国林