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附表14老年人随访个体化健康教育记录表

A安排:①低盐低脂低胆固醇饮食;②适量运动,劳逸结合,控制体重,保持充足睡眠;③戒烟限酒,不吃辛辣刺激性食物;④心理平衡,注重心理疏通,保持健康愉快,乐观积极的心态£;⑤及时就医£;⑥自我管理;⑦定期检查; ⑧中医药保健健康管理
日期:
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贵州省健康教育服务资料
附表14 随访个体化健康教育记录表
单位名称: 初诊/复诊
责任医生/护士(签名):
姓名: 性别: 年龄: (老年人)
档案编号:
A询问:1.血压:正常□;高血压Ⅰ级□;高血压Ⅱ级£;高血压Ⅲ级□
2.体育锻炼:①每天□;②每周一次以上□;③偶尔□;④从不□
3.吸烟:①从不吸烟 □;②吸烟支/天,烟龄年□;③已戒烟 □
4.饮酒:①从不£;②偶尔□;③经常□;④每天□③④平均日饮酒量两
5.日常生活能力:①自理£;②需要帮助□;③全靠他人□;
6.决断与认知:①独立,合理并一贯性£; ②需要他人提示或指引£; ③不能做任何决定£;
7.自身行为和生活方式因素 ①高饮食结构不合理£; ⑥长期吸烟£; ⑦酗酒£; ⑧生活无规律£; ⑨睡眠不足£; ⑩缺乏运动£;_____
2.精神状态:能力完好£;轻度受损£;中度受损£;重度受损£;
3.感知觉与沟通:能力完好£;轻度受损£;中度受损£;重度受损£;
A建议:①合理膳食£;②适量运动,劳逸结合£;③戒烟限酒£;④心理平衡,£;⑤及时就医£;⑥自我管理£;⑦定期检查£;
A帮助:①未病先防,暨病防变£;②防止跌倒,预防伤害£;③保健养生指导£
8.环境因素⒈自然环境①无£; ②空气污染£; ③噪声污染£; ④水污染£;
9.社会环境 ①无£; ②有£;
10.生物遗传因素①无£; ②有家族史£;③疫水接触史£;
11.医疗卫生服务因素及其它因素①无£; ②有_________
A评估:1.日常生活:能力完好£;轻度受损£;中度受损£;重度受损£;
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