重点人群
1.孕产妇①孕期指导②产后访视
2.65岁及以上老年人
3.0-6岁儿童
4.慢性病患者①高血压患者②糖尿病患者精神病患者及其家属④结核病患者
5.其他
症状体征及相关实验室依据
1.(高血压)神经功能失调表现：①无②头晕③耳鸣④健忘⑤失眠⑥乏力⑦心悸
2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无②多尿③多饮④多食④形体消瘦⑤肥胖
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
பைடு நூலகம்开展形式
1门诊2住院3上门访视4电话追踪5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年月日
华容县新建卫生院
3.器官受损害情况①无②心③脑④肾脏⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____mmHg测血糖_______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒④避免情绪波动⑤合理运动⑥自我管理⑦饮食疗法⑧宣传教育和自我监测血糖
2.药物治疗①口服降压药__________②口服降糖药__________③注射胰岛素
3.对症处理措施________________________________________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食②高盐饮食③肥胖④饮食无规律⑤饮食结构不合理⑥长期吸烟⑦酗酒⑧生活无规律⑨睡眠不足⑩缺乏运动_____
㈡环境因素⒈自然环境①无②光污染③电污染④空气污染⑤噪声污染⑥拥挤式污染⑦封闭式污染⑧水污染⒉社会环境①无②有
㈢生物遗传因素①无②有家族史③疫水接触史
㈣医疗卫生服务因素及其它因素①无②有_________
健康指导
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医⑥自我管理