成都市新都区城东社区卫生服务中心
签约居民健康评估及个性化健康指导计划表
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姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
人群分类
（可多选）
□65岁以上老年人□0~6岁儿童□孕产妇□重型精神疾病患者□高血压患者□糖尿病患者□其他慢性病患者□残疾人□育龄妇女□健康人群□青少年
特殊人群分类
□空巢老人□孤寡老人□失独家庭□行动不便□体弱儿□肥胖儿□高危孕产妇□产后抑郁□其他特殊原因：
□接种肺炎/流感疫苗□儿童免疫规划□0~6岁儿童健康管理□育龄妇女疾病普查□计生药具发放□计划生育手术□孕产妇健康管理
□精神疾病患者健康管理□发放宣传材料□心理健康咨询□心理疏导□康复能力评定□定期康复□儿童早期教育□其他
实施地点
□入户随访□电话咨询□门诊就诊□门诊随访□免疫接种
医生签字：时间：20年月日
现存主要健康问题（可多选）
□脑血管疾病□肾脏疾病
□心脏疾病□眼部疾病
□血管疾病□神经系统疾病
□心理疾病பைடு நூலகம்皮肤疾病
□内分泌系统疾病□生殖系统疾病
□其他：
健康危险因素（可多选）
□吸烟□嗜酒□嗜盐□嗜油□嗜糖□BMI＞24□BMI≥28□家族遗传病史□职业暴露史□药物过敏史□不锻炼□长期熬夜
□心理压力过大□不锻炼□环境因素□食品安全因素□药品安全因素
□其他
中医药保健方式
□饮食调理□情志调摄□运动调理□中药方剂调理□膏方调理
□中医适宜技术运用□儿童中医保健技法教习□65岁以上老年人定期体质辨识
□传统养生运动教习□茶疗□足疗□水疗□家庭康复技能教习
□其他
个体化健康干预措施（可多选）
□门诊诊疗□住院治疗□纳入慢性病患者健康管理□定期健康体检
□制定和调整用药方案□双向转诊□家庭诊疗□老年人健康管理
健康评价
□健康□亚健康□健康状况异常
异常1异常3
异常2异常4
个体化健康指导（可多选）
□逐步戒烟□健康饮酒□科学运动/每日30分钟□均衡饮食□保持心理平衡
□控制食盐量/每日6克/人□控油/每日25ml/人□逐步控制体重BMI≤24□防跌倒安全教育□防骨质疏松指导□发放居民联系卡□意外伤害自救措施指导□孕前服用叶酸□孕期保健知识传授□母乳喂养知识传授□传染病防治知识宣教