金大夫医院电子病历信息管理系统软件方案书深圳市圳标科技有限公司目录第一章、前言 (3)1.1国内电子病历概况 (3)1.2什么是电子病历 (3)1.3电子病历的意义 (4)1.4传统纸质病历与电子病历的优缺点比较 (5)第二章、公司简介 (7)第三章、产品竞争优势 (8)3.1产品核心特色功能 (8)3.2系统总体设计标准 (9)3.3技术标准 (9)第四章、金大夫》电子病历功能介绍 (10)4.1住院医生工作站 (10)4.2住院护士工作站 (11)4.3质量控制工作站 (12)4.4统计、查询工作站 (12)4.5资料管理工作站 (12)4.6系统管理工作站 (12)4.7临床科研管理工作站 (13)第五章、产品部分特色功能简介 (14)5.1人性化的产品操作界面 (14)5.2全WORD仿真式病历编辑界面 (15)5.3丰富多样的书写方式 (16)5.4病历模板自定义。

(17)5.5所见即所得的三测单 (18)5.6医学字典库 (19)5.7病历文档、专家模板库 (20)5.8病历续打、选段打印、修改痕迹保留 (21)5.9在线查询病人检查、检验结果 (22)5.10人员角色权限定义 (23)第六章、相关硬件配制及建议 (24)第一章、前言1.1国内电子病历概况随着计算机信息技术的迅速发展，信息系统在各个领域都有了广泛深入的应用，尤其是在医疗卫生领域，计算机应用已经逐步深入到了各个层面，并且正在向临床应用发展。

它对医院的临床管理、患者信息共享具有重要意义，电子病历应运而生，已经成为医院信息化建设不可缺少的重要组成部分。

目前，我国大多数医院还停留在医院管理信息化初级阶段，信息技术在真正的诊断、手术中的应用还很少。

卫生部官员称今后我国医疗信息化的重点将不再是医院管理信息化而是临床管理的信息化。

卫生部信息化工作领导小组有关人士表示，国内医院“十五”期间将在“电子病历的新一代医院信息系统”、“Internet网络的集成化医疗护理网络”、“远程医学教育”等方面加大投资力度，目标是建立数字化医院。

数字化医院的建立，将会使中国目前“以收费为中心”的医院信息系统走向“以病人为中心”的临床信息系统。

卫生部统计信息中心官员表示，今后医疗信息化建设的重点将不再是医院管理的信息化，而是临床管理的信息化，把信息技术真正应用到疾病的诊断和手术中去，然后在临床信息系统发展的基础上，逐步建立电子病历，促进病历信息的共享和利用，这也是未来的发展重点。

1.2什么是电子病历电子病历（Electronic Health Record）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，它包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。

涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。

可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。

电子病历系统是指为人们提供各种医疗卫生服务过程中采集、存储、传输、提取和处理卫生信息的计算机与通讯处理系统，包括各种医疗知识获取和辅助诊断决策等功能；1.3电子病历的意义不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。

取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。

按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。

它的意义可以从如下几个方面来认识：一、建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要提高医疗工作效率。

电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。

辅助医生书写病历，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。

提高医疗工作质量。

医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。

计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。

这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。

另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。

比如：通过病历模板，可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；医嘱模板可以规范医疗操作。

这些都有助于提高医疗质量。

二、为医院管理服务加强环节管理。

传统的医疗管理主要是终末式管理，也就是各种医疗指标在事后统计出来，然后再反馈回医疗过程管理，象三日确诊率、平均住院日等。

这样的管理滞后于医疗过程。

实现了电子病历系统，各种原始数据可以在医疗过程中及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。

象对三日确诊、术前住院日限制的实时监控，根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染等等。

三、病人信息的异地共享远程医疗最近得到较快地发展。

远程医疗的基础是病人信息的异地共享。

实现电子病历，为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。

当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。

电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，可以伴随病人流动。

四、为宏观医疗管理服务电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的原始数据库。

管理部门可以从中提取各种分析数据，用于指导管理政策的制定。

象疾病的发生及治疗状况、用药统计、医疗消耗等。

当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中，需要病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作为依据。

1.4传统纸质病历与电子病历的优缺点比较纸质病历的缺陷1)保存分散，难以查找，容易丢失。

2)内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。

3)科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。

4)只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。

电子病历的优点1)电子病历在医院覆盖面广电子病历（CPR、EMR）应是电子化病历的高级形式，是有关病人的健康和医护情况的终身电子信息。

是病人完整的、集成的信息。

电子病历不仅信息载体电子化、多媒体化，且提供超越纸质病历的服务功能。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。

电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。

电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。

由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。

它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

2)病历内容全面充分电子病历不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，而是通过医院信息管理系统（HIS）和辅助检查系统将各科室的信息汇集在一起，在任何时间、任何地点收集病人的临床信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况等，还可以记录CT、MRI、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。

医生可以随时随地提取有关信息，医生可以快速全面的了解病人病情。

3)提高病历、病案管理水平通过实施电子病历系统，明确将职责落实到具体个人，提高医院对病案质量的管理能力，通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段，能有效的提醒和督催医务人员，按时按质按量完成病历书写工作。

4)病历书写更标准性和规范性现行纸质病历虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范。

而电子病历的实施，必须以医学术语的标准化为前提。

电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均制定为统一的规则，对病历中的各种基本情况应设立统一编码，如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等，形成地区、国家和国际的标准，使病历书写达到标准化、规范化。

5)减轻书写强度，提高工作效率纸质病历完全是由医师手工书写完成，繁重的文字工作难免会出现“天书”的情况，世界卫生组织不久前公布了一项统计数字:6%的病人发生错误的治疗，其中医生的字迹潦草使护士和病人错误执行就是主要的原因。

而电子病历则使这类错误的发生率降到了零。

对于医生来说，每天要接治多名患者，日常工作中70%的时间由于手工书写病历。

通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具，可以帮助医生快速工整的录入病历，减轻医生手写劳动（手工书写一份完整的病历一般需要1～2个小时，而通过电子病历提供的模板书写病历只需短短的十几分钟）。

从而将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来，集中精力关注病人的诊疗；同时通过模板书写的病历更加完整、规范；另外，还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平，收治更多的患者，从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。

6)提高医疗纠纷举证能力病历是具有法律效力的医学记录，为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证，如遇到法律纠纷时，没有书写的内容被视为没有询问、检查，那么法院将视为过失，这将对医院造成很大的被动，甚至是损失。

通过符合规范的病历记录，避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题，减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误，为举证提供有力的法律依据。

不仅维护了医院和医务人员的合法权益，而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。

7)辅助临床诊断治疗通过将一些常规的治疗方案输入计算机后，电子病历可以辅助住院医生制定治疗计划，并在医生的治疗与原定的治疗计划出现不相符时电子病历会发出报警提示医生，确保医生对病人的治疗方案的正常实施;它还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等等功能，有助于提高医生的临床水平。

8)检索使用更方便到过病案室查询病历资料的人都知道，要想使用纸质病历的信息资料时，必须先通过查找索引，找到病人的住院号，然后搬运病历进行翻阅，当查询多个病人的病历时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。

特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、医院管理的全面可靠的资料，大大提高了病历的利用效率。