高血压合并心力衰竭复旦大学附属中山医院作者：蔡廼绳 2009-7-28 15:52:54 点击：次发表评论文字大小：大中小文章号：W030619 关键词：蔡廼绳高血压心衰心力衰竭（心衰）是高血压的常见并发症，研究发现高血压增加心衰的危险2-3倍，而心衰患者2/3以上现存高血压或既往有高血压的病史。

因此，临床上无论高血压是心衰的病因，或者心衰由其他原因引起而高血压只是心衰的并存疾病，高血压均需积极的处理。

高血压合并心衰的病理生理高血压导致心衰的机制复杂，但主要的过程是心肌重构。

这包括两个方面：①慢性压力负荷，使心肌张力持续升高，引起心肌细胞肥大和心肌肥厚，长期作用心肌间质细胞增生，纤维化和心肌舒张功能障碍。

②心肌重构导致心肌功能障碍，伴随交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活，后果是血管收缩、水钠潴留、心肌细胞的肥大和间质组织的增生，进一步引起心肌重构，并形成恶性循环。

水钠潴留和心脏后负荷的增加最终导致肺血管床液体积聚，引起心衰。

心衰、特别是急性心衰发作时，伴随的交感神经系统、RAAS的进一步激活使心肌收缩增强、血管收缩、水钠潴留会导致血压急性升高。

这会进一步加重心脏的后负荷，加剧心衰的进展。

治疗2005年版中国高血压治疗指南推荐了血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素受体拮抗剂（ARB），钙离子拮抗剂（CCB），β－受体阻滞剂和利尿剂共5大类药物作为高血压治疗的一线药物。

原则上说，这些药物均可以用于伴有心衰的高血压患者的治疗，但考虑到心衰的特殊性，其治疗不同于普通高血压人群，因此具有循证医学证据能减少心衰死亡率的药物，特别是ACEI，ARB，β－受体阻滞剂，利尿剂应在治疗时首先考虑应用。

但在不同类型的心衰，选择的药物也存在不同。

一、急性心衰一项心衰患者的注册研究发现，约30%的急性收缩性心衰患者收缩压>140mmHg，50%以上的舒张性心衰患者收缩压>140mmHg，可见急性心衰时血压升高是常见的现象。

该注册研究随访发现心衰发作时收缩压>160mmHg的患者，不论心功能状态如何，院内和出院后随访死亡率均较低。

该结果这一方面提示对急性心衰伴随的高血压，考虑治疗方案时还应考虑到血压水平对预后的预测价值，另一方面也揭示了心衰的“血管反应”特性，提示临床处理应首先考虑血管扩张剂的应用。

急性心衰合并血压升高时一线药物是硝酸甘油，通常采用持续静脉点滴的方法，滴速根据血压调整。

通常情况下心衰时硝酸甘油产生血流动力学改变的剂量要高于急性冠脉综合症时使用的扩张冠脉的剂量。

硝普纳也是常用的药物，用法同硝酸甘油。

有报道使用亚宁定（α受体阻滞剂），奈西立泰，血管加压素拮抗剂，腺苷拮抗剂，内皮素拮抗剂等药物治疗急性心衰伴高血压的研究，但临床价值尚待证实。

二、慢性收缩性心功能不全的高血压慢性收缩性心功能不全是目前研究最多且疗效最为明显的心功能不全，ACEI，ARB，β－受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂可显著改善该部分患者的预后。

由于心衰的临床研究入选病例不以血压升高为条件，而这些药物也可以同时降低血压，研究也未比较合并与不合并高血压心衰病人的疗效，因此临床很难确定这些药物降低血压对心衰获益的贡献程度。

不论高血压治疗对心衰获益的贡献程度如何，不可争辩的事实是高血压会损害衰竭心脏的充盈状态。

有研究发现在心衰患者后负荷的小幅度增高即会导致心搏出量的显著降低，因此对该部分人群，2008 ESC心衰指南推荐的血压目标值是小于140/90mmHg以下，在伴糖尿病和心血管病高危因素的人群患者小于130/80mmHg以下。

从理论上说，该目标值更低一点，可以进一步减轻心脏的负荷，有利于心衰患者预后的改善，但目前尚没有这方面的证据，但有研究发现心衰患者随访2年中，舒张压越高的患者心衰入院和死亡危险也越大。

笔者认为在保证重要器官灌注的前提下，血压应尽可能的降低。

ACEI和ARBACEI和ARB和高血压治疗的2大类重要药物，在心衰患者可以减轻室壁张力、减轻或预防心肌细胞的肥大和纤维化，并在一定程度上降低交感神经张力。

大量研究表明，这2类药物可以减轻左室功能不全，包括心肌梗死后心衰和无症状心衰患者的症状，提高患者的生活质量，并减少心衰住院率和死亡的危险。

ACEI是心衰治疗的基石，是高血压合并心衰时的首选药物。

ARB治疗心衰的地位近年有了提升，对高血压合并心衰的患者，特别是对ACEI治疗不能耐受的患者，也是合理的选择。

ACEI和ARB合用曾是慢性心衰治疗，包括Val-HeFT研究的慢性心衰治疗的选择之一，但由于β－受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂使用的普及，ACEI和ARB合用的价值受到置疑，特别是近年高血压研究中，ACEI和ARB合用有会增加肾功能不全，高钾血症和症状性低血压发生的风险，因此，在目前高血压和合并心衰的治疗中，ACEI 和ARB合用不做推荐。

β-受体阻滞剂尽管β-受体阻滞剂近年来在高血压治疗中的地位受到了挑战，但对合并心衰的高血压，β-受体阻滞剂的作用毋庸置疑。

目前，所有的高血压治疗指南均推荐β-受体阻滞剂用于高血压合并心衰，特别是LVEF<40%的心衰患者的治疗。

一项对22个临床研究、超过10000例心衰患者的荟萃分析发现，β-受体阻滞剂显著减少1年和2年的死亡率，在治疗的第一年，β-受体阻滞剂每治疗100例患者可以挽救3.8例患者的生命，减少4例患者的住院。

因此β-受体阻滞剂在伴心衰的高血压治疗中，不但拮抗患者交感神经系统的过度激活，具有降低血压的优势，还具有减少心衰住院率和死亡率的独特优势，应为首选。

在合并心衰的高血压患者，β-受体阻滞剂使用的方法同慢性心衰治疗时采用的方法。

即从小剂量开始，每2－4周剂量逐渐递增，直到达到患者的最大耐受量或研究推荐的靶剂量。

建议采用最大耐受量或研究推荐的靶剂量是因为研究发现β-受体阻滞剂减少死亡率的作用有一定的剂量相关性，但耐受性不同个体之间有较大差异。

还值得指出的是β-受体阻滞剂治疗心衰的用法和单纯高血压治疗的使用方法不同，在后者，目前指南推荐使用常规剂量，在血压不达标时采用不同药物联合，既可以协同降压，也可以减少副作用，不存在β-受体阻滞剂最大耐受量或靶剂量的问题。

卡维地洛，美托洛尔缓释片和比索洛尔是目前推荐使用的β-受体阻滞剂。

醛固酮拮抗剂醛固酮是人体内调节血容量的激素，促进肾脏对Na+的重吸收，同时排出K+。

醛固酮的过渡分泌会引起钠水潴留，心脏负荷增加，近来研究发现醛固酮还可以使血管收缩，血管僵硬度增加，因此醛固酮在高血压的发生，特别是顽固性高血压中发挥重要作用。

醛固酮还可以引起心肌纤维化，使心脏的僵硬度增加。

RALES研究发现，拮抗醛固酮的作用（螺内酯）可以在ACEI，利尿剂应用基础上进一步改善中重度心衰（NYHA心功能III，IV）患者的症状，降低死亡率。

在心肌梗死后心衰患者，拮抗醛固酮的作用（Epleronone）也可以减少总体死亡率。

在高血压患者，研究表明安体舒通和Epleronone和安慰剂比较，均可以显著降低收缩压和舒张压。

因此醛固酮拮抗剂在高血压合并心衰，特别是NYHA III－IV级的心衰治疗中具有重要的作用。

利尿剂利尿剂是常用的抗高血压药物，在普通高血压人群，常用噻嗪类利尿剂，可以预防高血压患者心衰的发生，减少高血压所致的病死率和死亡率。

但对于已经发生心衰的患者，利尿剂可以减轻心脏的前负荷和肺淤血，减轻心衰患者的症状，当尚无研究证明利尿剂，包括噻嗪类利尿剂和袢利尿剂可以减少患者的死亡。

在高血压伴心衰的患者，特别是轻微液体潴留的患者，各国指南均推荐噻嗪类利尿剂作为首选。

如果噻嗪类利尿剂单独不能控制液体潴留，则选用或加入袢利尿剂。

袢利尿剂可以减少收缩压、舒张压15/8mmHg左右，在心衰患者该血压下降通常不会引起症状。

噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，合用可以增加利尿的效果，但二者合用往往不能进一步降低血压。

肼苯达嗪和硝酸盐类药物二者是血管扩张药物，通常不单独用于高血压的治疗。

最近研究（AHeFT）在非裔美国病人发现，肼苯达嗪和硝酸盐类药物合用可以在ACEI、β－受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂基础上提供更好的血压控制，并在该基础上提高NYHA心功能III-IV级患者生存率43%。

因为该联合需一日多次服药，不良作用较多，且和ACEi比较降压和减少死亡率的作用较弱，因此，该药的联合通常在ACEi和β－受体阻滞剂的基础上加用。

钙通道阻滞剂尽管CCB在非心衰人群具有很好的降压效果和预防心衰发生的作用。

但对心衰患者，CCB不但不能改善，甚至还会恶化心衰的症状，加重心衰死亡的危险。

因此在心衰患者通常不推荐使用CCB，特别是非二氢吡啶类药物，如地尔硫卓和维拉帕米。

氨氯地平和非络地平是目前仅有的研究证明可以不恶化心衰生存的CCB，也是目前仅有的被各国指南认可的可以用于心衰患者的CCB。

但它们也不能改善心衰的生存，因此，该药物仅限于应用上述其他类药物后仍不能血压得到控制的患者。

三、收缩功能正常的心衰（HFNEF）HFNEF近年来受到了越来越多的重视，其发生约占全部心衰患者的40－60%。

HFNEF常伴随高血压，在OPTIMIZE－HF注册研究中， 61%HFNEF患者合并高血压。

由于HFNEF的病理生理机制和收缩性心衰不同，因此，伴有HFNEF患者的高血压用药不尽相同。

ACEI、ARB和β－受体阻滞剂已证明可以减轻和逆转心肌肥厚，因而可以用于HFNEF伴高血压的治疗，在目前的心衰诊疗指南中也被经验性地推荐用于HFNEF的治疗，但和收缩性心衰不同，目前尚没有证据表明它们可以HFNEF患者的病残率和死亡率。

醛固酮拮抗剂可以降低血压，减少心肌纤维化，初步研究发现可以对HFNEF发挥有益的作用，但最后的作用尚有待于更大规模的TOPCAT研究的揭晓.和收缩性心衰不同，CCB在HFNEF伴高血压的治疗中受指南推荐。

特别是伴有心房颤抖快速心室率的患者，美国心衰协会高度推荐非二氢吡啶类CCB，地尔硫卓和维拉怕米在患者不能耐受β－受体阻滞剂时的应用。

氨氯地平在伴有心绞痛的患者也有独到的优势。

利尿剂在HFNEF伴高血压的治疗中作用有限，一般限定于容量负荷过重的患者。

但在高血压治疗预防HFNEF发生方面，ALLHAT研究发现利尿剂（氯噻酮）可以较α－受体阻滞剂（多沙唑嗪），CCB（氨氯地平）和ACEI（赖诺普利）更好的预防HFNEF的发生。

应用时需注意前负荷的过度降低会引起心搏出量的显著减少，要避免低血压的发生。

小结高血压伴有心衰是一临床常见的问题。

具体病例需具体分析，对急性心衰推荐血管扩张剂的静脉应用以快速降压，对慢性心衰，包括收缩性心衰和HFNEF，推荐ACEI，ARB，β－受体阻滞剂和利尿剂的应用。