诊断依据
• 高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不 全（偶有夜间憋醒）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝 大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧 扩大，心律不整，心率>脉率
高血压病（2级，极高危）：二十余年高血压 （170/100mmHg）；现在BP 160/100mmHg；心功能III级 肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
实验室检查
•血常规：WBC 6.64x109/l，N 74.9%，Hb 133g/l， RBC 4.29x1012/L •尿常规：尿蛋白(＋)，比重1.016，镜检（-） •肾功能：尿素氮 7.0mmol/L，肌酐：113umol/L •肝功能：谷丙转氨酶 56u/L，总胆红素：19.6umol/L
讨论3
•该名患者的治疗方案是否需要调整？如何调整？
中国慢性心衰指南明确指出：
心率是公认的β 受体有效阻滞的指标，因而剂量滴定应以心 率为准：清晨静息心率55～60次/分，即为达到目标剂量或 最大耐受量。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来 确定剂量
1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95
•
• •
不能因症状未改善而停止治疗
不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用
医生需要与患者沟通：
• 解释使用β受体阻滞剂的预期获益
•
• • •
症状改善很慢，通常需要3－6个月或更长一段时间
在起始用药/增量时可能出现暂时症状恶化 未征得医生同意不要擅自停药 及时检查以便早期治疗症状恶化：自测体重(晨醒后,穿衣 前, 排泄后, 吃饭前)，3天内体重增加 > 2 kg需增加利尿 剂的剂量
•
无力：
多在数周内自动缓解，某些患者可表现严重而需减量 。如无力 伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用，或换用其它类型β 受体阻滞剂
1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95
心衰加重时的处理
• 慢性心衰发生急性加重时，应注意鉴别是否与β 受体阻滞剂的应用相关
•
心衰加重如与β 受体阻滞剂的应用有关，常发生在启用或剂量调整时。如 在用药期间心衰有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以稳定 临床状况，仍可继续使用β 受体阻滞剂。如心衰恶化较重，可酌情暂时减 量或停用β 受体阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继续使用β 受体阻 滞剂，否则将增加死亡率
• • •
住院治疗 如果需要正性肌力药物治疗或出现症状性低血压/心动过缓，应当停 用β受体阻滞剂 必要时需要使用正性肌力药物
该名患者调整后的治疗方案
• • • 倍他乐克 12.5mg,bid 阿司匹林 100mg,qd ACEI(赖诺普利） 5mg,qd
第三次随访（3个月后）
• 主诉：气急明显好转，已能参加轻微的体育锻炼，无 头晕、乏力，夜间无憋醒
•
审核其他治疗，避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失 常药物、非甾体抗炎药
1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95
如何使用？
• • • 从小剂量开始 缓慢增加剂量，剂量加倍间隔时间不短于2周 目标剂量，或者如果不能耐受时使用的最高剂量
起始剂量 酒石酸美托洛尔片 琥珀酸美托洛尔缓释片 6.25mg bid/tid 11.875-23.75mg qd 目标剂量 50-100mg bid 190mg qd
病例分析：
高血压合并慢性心衰应用β受体阻滞剂
CV-1112-BE-0032 有效期至2012年12月
基本情况
• • • 患者秦某某，男性，61岁 主诉：活动后呼吸困难伴下肢浮肿一个月 现病史 ：五年前，因登山时突感头晕、心悸、气短、胸 闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，经 常有头晕发生，稍微活动即感气短、胸闷，无心前区疼痛。 曾在当地诊断为“心律不齐”，服药疗效不好。一个月前 感冒后咳嗽，气短明显，活动后呼吸困难，偶有夜间憋醒， 高枕卧位，尿少，2周前出现两下肢浮肿，自服利尿剂好 转，为进一步治疗而来院
• 体格检查：HR:58次/分,BP:122/70mmHg，双肺未及罗 音，双下肢无浮肿 • 实验室检查：肝肾功能正常 • 腹部B超：肝脾不大 • 心脏彩超：心脏较前略有缩小，EF：55% • 胸片：肺纹理稍粗，心胸比例50% • 病情稳定，维持现有的治疗方案
给医生的建议
在应用β受体阻滞剂治疗心衰的过程中：
比索洛尔 卡维地络
1.25mg qd 3.125mg bid
10mg qd 25mg bid
1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95
如何监测？
• • 监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓 嘱咐病人每日称体重、体重增加时加用利尿剂
1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95
β受体阻滞剂如何调整到目标剂量？
• • • 治疗反应良好的患者也应继续增加剂量，尽量达到目标
剂量
不能耐受目标剂量时才用小剂量, 但是应该是最大的耐 受剂量 达到目标剂量后应长期维持, 避免中断治疗继发临床症 状恶化
•
即使症状没有改善, 患者可以耐受的条件下，β 受体阻
滞剂长期治疗也可降低主要临床事件发生的危险性
1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95
该名患者调整后的治疗方案
• • • • • 倍他乐克 阿司匹林 ACEI(赖诺普利） 双克 安体舒通 12.5mg,bid 100mg,qd 5mg,qd 12.5mg ,qd 10mg, qd
第二次随访（3个月后）
• 主诉：气急好转，但有时有头晕情况，无晕厥 • 体格检查：HR:52次/分,BP:100/60mmHg，双肺未及罗 音，双下肢无浮肿
讨论1 •
该名患者的诊断为何？
诊断思路
考虑因素
血压水平
心血管病危险因素
患者状况


BP 160/96 mmHg
男性61岁
靶器官损害

心电图 心脏彩超
糖尿病 并存的临床情况

无 心力衰竭
诊断
• 高血压性心脏病，心房纤颤，心功能III级 • 高血压病（2级，极高危） • 肺部感染
•
•
讨论2
•该名患者的治疗方案为何？
•是否需要加用β 受体阻滞剂？
治疗方案
•
控制血压
•
• •
治疗心衰，改善预后
控制感染 控制危险因素，改善生活方式
慢性心衰的药物治疗
• 利尿剂 标 准 治 疗
•
ACEI/ARB
• β受体阻滞剂
可 选 择 治 疗
•
地高辛
• 醛固酮受体拮抗剂
1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95
1.中华心血管病杂志。2007;35(12):1076-95
β受体阻滞剂的不良反应监测（续）
• 心动过缓和房室阻滞：
与β 受体阻滞剂的剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。 若心率<55次/分，或伴眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻 滞应减量 注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓的药物
160/96mmHg • 一般情况：神清合作，平卧位，口唇无发绀，巩膜无黄染，颈静 脉充盈，气管居中，甲状腺不大 •心肺体检：两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心 律不整，心率142次/分，心前区可闻II/6级收缩期吹风样杂音 •腹软，肝肋下0.5cm，无压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及， 移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢无明显凹陷性水肿。双肾区 无叩痛，腹主动脉、双侧肾动脉区未闻及血管杂音
基本情况（续）
• 既往史：二十余年前发现高血压（170/100mmHg），未经 任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎 病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒
•
•
家族史：无
服药情况：强心、利尿，未用倍他乐克，但血压仍然偏高
，且心率偏快
体格检查
• 基本生命体征：T 37.8℃，P 126次/分，R 20次/分，BP
谢谢！
临床体会（续）
心动过缓的处理：
• • • 使用心电图排除心脏阻滞 刚开始使用β受体阻滞剂就出现严重心动过缓或房室传导阻滞或病窦 者可考虑安置起搏器 审核使用其他降心率药物（地高辛、胺碘酮、地尔硫卓）的必要性， 考虑减量或停用 减少β受体阻滞剂的剂量，但很少需要停用
•
严重失代偿心力衰竭、肺水肿、休克的处理：
•
液体潴留和心衰恶化：
起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和 ACEI用量，以达到临床稳定 如病情恶化，β 受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突 然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继续用β 受体阻滞剂 必要时可短期静脉应用正性肌力药
• 服药情况：患者在随访期间到社区医院配药，拿到是 50mg包装规格的倍他乐克，依然按照半片 Bid服用 （25mg bid）
讨论4
•该名患者的治疗方案是否需要调整？如何调整？
β受体阻滞剂的不良反应监测
• 低血压：
含受体阻滞作用的β 受体阻滞剂易发生，一般于首剂或 加量后的24-48小时内发生，常无症状 ，重复用药后可自 动消失
该名患者的初步治疗方案
•改善生活方式的建议 •药物治疗：
倍他乐克 6.25mg,bid 阿司匹林 100mg,qd ACEI(赖诺普利）5mg,qd 双克 12.5mg ,qd 安体舒通 10mg, qd 头孢克洛 0.25mg， tid
第一次随访（3周后）
• 主诉：气急、胸闷好转，已能稍作活动，仍有心 悸。自己认为疾病基本好转，考虑停药 • 体格检查：心率87次/分，BP:142/84mmHg，双肺 未及罗音，双下肢无浮肿